LP Pneumonia Ruang Icu Okay [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. DENGAN PNEUMONIA DI ICU RSUD dr. ZAINOEL ABIDIN BANDA ACEH



OLEH: RISKA MAISURAH, S. Kep NIM. 2107901172 STASE : GADAR



PROGRAM STUDI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH LHOKSEUMAWE 2021/2022



LAPORAN PENDAHULUAN A. KONSEP DASAR 1. Pengertian Pneumonia adalah proses inflamatori parenkim paru yang umumnya disebabkan oleh agens infeksius. Pneumonia merupakan infeksi akut parenkim paru yang biasanya menyebabkan gangguan pertukaran udara (Puspa, 2018). Pneumonia adalah proses inflamatori parenkim paru yang umumnya disebabkan oleh agens infeksius (Brunner & suddarth 2012). Pneumonia adalah salah satu penyakit infeksi saluran pernapasan bawah akut (ISNBA) dengan gejala batuk dengan disertai dengan sesak nafas yang disebabkan agen infeksius seperti Virus, Bakteri, Mycoplasma (fungi), Dan aspirasi subtansi asing, berupa radang paruparu yang sertai eksudasi dan konsolidasi (Nurartif, 2015). 2. Etiologi Radang paru mungkin berkaitan dengan berbagai mikroorganisme dan dapat menular dari komunitas atau dari rumah sakit (nosokomial). Pasien dapat menghisap bakteri, virus, parasite, dan agen iritan (Mary & Donna, 2014). Menurut Yuyun dan Yahya (2019), pneumonia dapat disebabkan oleh bermacam- macam etiologi di antaranya: a. Bakteri Bakteri biasanya didapatkan pada usia lanjut. Organisme gram positif seperti: streptococcus pneumonia, S.aerous, dan streptococcus pyogenesis. b. Virus Virus influenza yang menyebar melalui transmisi droplet citomegalo, virus ini dikenal sebagai penyebab utama kejadian pneumonia virus. c. Jamur Jamur disebabkan oleh infeksi yang menyebar melalui penghirupan udara mengandung spora biasanya ditemukan pada kotoran burung, tanah serta kompos. d. Protozoa Menimbulkan terjadinya pneumocystis carini pneumoni (PCP) biasanya menjangkiti pasien yang mengalami immunosupresi. Penyebaran infeksi melalui 1



droplet dan disebabkan oleh streptococcus pneumonia, melalui selang infus yaitu stapilococcus aureus dan pemakaian ventilator oleh P. Aeruginosa dan enterobacter. Dan bisa terjadi karena kekebalan tubuh dan juga mempunyai riwayat penyakit kronis. Selain di atas penyebab terjadinya pneumonia yaitu dari non-mikroorganisme meliputi: bahan kimia, paparan fisik seperti suhu dan radiasi, merokok, dan debu, bau-bauan dan polusi lingkungan. 3. Klasifikasi 1) Klasifikasi pneumonia berdasarkan anatomi (Padilla, 2013): a. Pneumonia Lobaris, mengimplikasikan semua atau satu bagian besar lebih lobus paru. Jika kedua paru terpedaya, maka dikenal menjadi pneumonia “ganda”. b. Pneumonia Lobularis (Bronkopneumonia) ttimbul pada akhir bronkeolus yang terhalang oleh eksudat mukoporulen akan menimbulkan bercak penyatuan dalam lobus yang berada didekatnya. c. Pneumonia Interstitial (Bronkiolitis) reaksi inflamasi yang timbul di dalam dinding alveolar (interstisium) dan jaringan peribronkial. 2) Klasifikasi pneumonia menurut (Padilla, 2013) : a. Berdasarkan ciri gejala klinis : a) Pneumonia tipikal, di tandai pneumonia lobaris dengan opasitas lobus atau lobularis. b) Pneumonia atipikal, tanda-tandanya gangguan pernafasan yang meningkat perlahan. b. Berdasarkan sindrom klinis : a) Pneumonia bakterial berupa : pneumonia bakterial tipe tipikal yang terutama mengenai jaringan paru dalam bentuk bronkopneumonia dan pneumonia lobar serta pneumonia bakterial tipe campuran atipikal ialah gejala penyakit ringan dan jarang disertai penyatuan paru. b) Pneumonia non bakterial, dikenal pneumonia atipikal yang disebabkan Mycoplasma, Chlamyda pneumonia.



2



4. Patofisiologi Virus, bakteri, jamur,protozoa dan mikroba Masuk di saluran parenkim paru terjadi infeksi



Reaksi inflamasi hebat



Membran paru-paru meradang



Nyeri dada



Terjadi konsolidasi dan pengisian rongga alveoli dan eksudat Peningkatan produksi sekret Batuk produktif



MK: Ketidakefektifan bn bersihan jalan nafas



Reaksi sistemik: bakterimia/vitemia, anoreksia, mual, demam, penurunan BB



Penurunan ratio ventilasi-perfusi



Kapasitas difusi menurun



Hipoksia



Aanoreksia, Mual demam



Kelelahan



Penurunan jaringan efektif paru dan kerusakan membran alveolar-kapiler



MK: Intoleransi Aktivitas



Sesak napas, penggunaan otot bantu napas, pola napas tidak efektif



MK: Gangguan pertukaran gas



Intake, nutrisi tdk adekuat, penuruanan BB MK:Defisit Nutrisi



MK: Kekurangan volume cairan



3



(Sumber: Puspa,2018)



5. Gambaran Klinis/ Manifestasi Klinis Menurut (Nurarif & Kusuma, 2015), manifestasi klinis yang dapat ditemukan yaitu: a. Meriang, tampak tanda sebagai infeksi pertama. Sering terjadi dengan suhu mencapai 39,5-40,5oC. b. Susah makan, hal yang umum melalui tahap demam dari penyakit, seringkali memanjang sampai ke tahap pemulihan. c. Muntah, jika muntah bersamaan dengan penyakit yang merupakan petunjuk untuk awalan infeksi. d. Sakit pada perut, merupakan keluhan umum. Terkadang tidak bisa membedakan dengan nyeri apendiksitis. e. Batuk, menjadi perkiraan terbuka dari masalah respirasi. Bisa sebagai bukti hanya selama fase akut. f. Bunyi pernafasan, seperti batuk, mengi, mengorok. Saat di auskultasi terdengar suara mengi. g. Sakit tenggorokan, menjadi keluhan yang kerap terjadi. Diketahui dengan menolak untuk minum dan makan. h. Disamping batuk atau kesulitan bernafas, terdapat nafas cepat pada orang dewasa : ≥20 kali/menit. 6. Pemeriksaan Diagnostik Menurut Puspa (2018), pemeriksaan diagnostik yang dapat dilakukan pada pasien pneumonia adalah sebagai berikut: a. Sinar X Mengidentifikasikan distribusi structural (misal: labor, bronchial), dapat juga meyatakan abses. b. Biopsy paru Untuk menetapkan diagnosis. c. Pemeriksaan gram atau kultur, sputum dan darah Untuk dapat mengidentifikasi semua organisme yang ada. d. Pemeriksaan serologi Membantu dalam membedakan diagnosis organisme khusus. 4



e. Pemeriksaan fungsi paru Untuk mengetahui paru-paru, menetapkan luas berat penyakit dan membantu diagnosis keadaan. f. Spirometrik static Untuk mengkaji jumlah udara yang diaspirasi. g. Bronkostopi Untuk menetapkan diagnosis dan mengangkat benda asing. h. GDA/ nadi oksimetris Tidak normal mungkin terjadi, tergantung pada luas paru yang terlibat dan penyakit paru yang ada.Pemeriksaan gram/kultur. 7. Sputum dan darah Untuk dapat diambil biosi jarum, aspirasi transtrakea, bronkoskofi fiberobtik atau



biosi pembukaan paru untuk mengatasi organisme



penyebab. Elektrolit : Natrium dan klorida mungkin rendah Bilirubin : Mungkin meningkat Aspirasi perkutan/ biopsi jaringan paru terbuka,menyatakan jaringan intra nuklear tipikal dan keterlibatan sitoplasmik (CMP: karakteristik sel rekayasa (rubela). 8. Penatalaksanaan 1) Penatalaksanaan Medis a. Oksigen 1-2L/ menit. b. IVFD (Intra venous fluid Drug) / (obat melalui intra vena) dekstrose 10 % : NaCI 0,9% = 3:1, + KCL 10 meq / 500 ml cairan. Jumlah cairan sesuai dengan berat badan, kenaikan suhu, dan status hidrasi. c. Untuk kasus pneumonia komuniti base : Ampicilin 100 mg/ kg BB/ hari dalam 4 hari pemberian, Kloramfenicol 75 mg /kg BB/ hari dalam 4 hari pemberian. d. Untuk kasus pneumonia hospital base : Cefotaxim 100 mg/kg BB/ hari dalam 2 kali pemberian, Amikasim 10-15 mg/ kg BB/ hari dalam 2 kali pemberian. e. Humidifikasi: humidifer atau nebulizer jika sekret yang kental dan berlebihan. f. Fisioterapi : berperan dalam mempercepat resolusi pneumonia, pasien harus 5



didorong setidaknya untuk batuk dan bernapas dalam untuk memaksimalkan kemampuan ventilator. g. Terapi obat: pengobatan diberikan berdasarkan etiologi uji resistensi tapi karena hal itu perlu waktu dan pasien pneumonia perlu diberikan terapi secepatnya maka biasanya diberikan antibiotik golongan Pencilin G untuk infeksi pneumonia virus, Eritromicin, Tetraskilin, derivat tetrasklin untuk infeksi pneumonia. 2) Penatalaksanaan Keperawatan Peran perawat dalam penatalaksanaan penyakit pneumonia secara primer yaitu memberikan pendidikan kepada keluarga klien untuk meningkatkan pengetahuan tentang penyakit pneumonia dengan perlindungan kasus dilakukan melalui imunisasi, hygiene personal, dan sanitasi lingkungan. Peran sekunder dari perawat adalah memberikan fisioterapi dada, nebulasi, suction, dan latihan nafas dalam dan batuk efektif agar penyakit tidak kembali kambuh. 9. Komplikasi Menurut Mustaqin (2014), Komplikasi yang dapat terjadi adalah: a. Pleuritis : peradangan pada selaput pembungkusan paru-paru atau pleura. b. Atelektasis : keadaan dimana paru-paru tidak dapat mengembang dengan sempurna akibat kurangnya mobilisasi atau reflek batuk hilang. c. Empiema : adanya pus dalam rongga pleura. d. Abses paru : penyakit yang menyerang organ paru-paru karena infeksi bakteri yang menyebabkan jaringan paru-paru menjadi bernanah. e. Edema pulmonary : suatu keadaan dimanan cairan merembes keluar dari pembuluh darah kecil paru ke dalam kantong udara dan daerah disekitarnya. f. Infeksi super perikarditis : peradangan yang terjadi pada selaput pembungkus jantung (perikardium). g. Meningitis : infksi yang menyerang selaput otak. h. Arthritis : suatu penyakit dimana persendiaan mengalami peradangan (biasanya terjadi pada kaki dan tangan). 6



B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan 1. Pengkajian Pengkajian adalah tahap awal dan dasar dalam proses keperawatan. Pengkajian merupakan tahap yang paling menentukan bagi tahap berikutnya (Rohmah & Walid, 2014).Pengkajian meliputi: 1) Identitas pasien/biodata Meliputi nama lengkap, tempat tinggal, jenis kelamin, tanggal lahir, umur, asal suku bangsa. 2) Keluhan utama 3) Keluhan utama yang sering menjadi alasan klien dengan pneumonia untuk meminta pertolongan kesehatan adalah sesak napas ketika melakukan aktivitas berlebih, batuk, dan peningkatan suhu tubuh/demam (Muttaqin,2012) 4) Riwayat penyakit sekarang Pada klien dengan pneumonia keluhan batuk biasanya timbul mendadak dan tidak berkurang setelah meminum obat batuk yang biasanya ada di pasaran. Pada awalnya keluhan batuk tidak produktif, tapi selanjutnya akan berkembang menjadi batuk produktif dengan mukus purulen kekuning-kuningan, kehijau-hijauan, kecokelatan, atau kemerahan, dan sering kali berbau busuk. Klien biasanya mengeluh mengalami demam tinggi dan menggigil (onset mungkin tiba-tiba dan berbahaya). Adanya keluhan nyeri dada pleuritis, sesak napas, peningkatan frekuensi pernapasan, lemas, dan nyeri kepala (Muttaqin, 2012). 5) Riwayat penyakit dahulu Pengkajian diarahkan pada waktu sebelumnya, apakah klien pernah mengalami infeksi saluran pernapasan atas (ISPA) dengan gejala seperti luka tenggorokan, kongesti nasal, bersin, dan demam ringan (Muttaqin, 2012). 6) Pengkajian Psikososial-spiritual Pengkajian psikologis klien memiliki beberapa dimensi yang memungkinkan perawat untuk memperoleh persepsi yang jelas mengenai status emosi, kognitif, dan perilaku klien. 7) Pemeriksaan fisik menurut (Muttaqin, 2012). a. Keadaan umum b. Kesadaran pasien 7



c. Tanda-tanda vital: Hasil pemeriksaan TTV pada klien pneumonia biasanya didapatkan peningkatan suhu tubuh lebih dari 40ºC, frekuensi napas meningkat, denyut nadi biasanya meningkat seirama dengan peningkatan suhu tubuh dan frekuensi pernapasan. d. Pemerikasaan kepala :Kepela bersih, rambut hitam, tidak ada kelainan bentuk kepala, tidak ada benjolan pada kepala, tidak ada nyeri tekan pada kepala. e. Pemeriksaan hidung : Terdapat pernafasan cuping hidung, terdapat sekret di dalam hidung, tidak terpasang NGT, tidak nyeri tekan pada hidung, jumlah RR > 20 x / menit. f. Pemeriksaan mulut : Mukosa bibir terlihat kering karena terjadi penurunan nafsu makan dan kurang minum air putih. Sedangkan pada kemampuan menelan tidak ada gangguan. g. Pemeriksaan telinga : Bentuk telinga simetris, tidak ada serumen pada telinga, tidak ada nyeri tekan pada telinga. h. Pemeiksaan leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada nyeri tekan pada leher. i. Pemeriksaan thorak :  Paru  Inspeksi:Bentuk dada dan pergerakan pernapasan. Gerakan pernapasan simetris. Pada klien dengan pneumonia sering ditemukan peningkatan frekuensi napas cepat dan dangkal, serta adanya retraksi sternum dan intercostal space (ICS). Saat dilakukan pengkajian batuk pada klien dengan pneumonia, biasanya didapatkan batuk produktif disertai dengan adanya peningkatan sekret dan sekresi sputum yang purulen.  Palpasi :Gerakan dinding thoraks anterior/ekskrusi pernapasan. Pada palpasi klien dengan pneumonia, gerakan dada saat bernapas biasanya normal dan seimbang antara bagian kanan dan kiri. Getaran suara (fremitus vocal). Taktil fremitus pada klien dengan pneumonia biasanya normal.  Perkusi :Klien dengan pneumonia tanpa disertai komplikasi, biasanya didapatkan bunyi resonan atau sonor pada seluruh lapang paru. Bunyi redup 8



perkusi pada klien dengan pneumonia didapatkan apabila bronkhopneumonia menjadi suatu sarang (kunfluens).  Auskultasi : Pada klien dengan pneumonia, didapatkan bunyi napas melemah dan bunyi napas tambahan ronkhi basah pada sisi yang sakit. Penting bagi perawat pemeriksa untuk melibatkan infeksi sistemis yang berpengaruh pada hemodinamika kardiovaskular tekanan darah  Jantung  Inspeksi :ictus cordis tidak terlihat.  Palpasi :ictus cordis teraba di ICS 5 midklavikula sinistra.  Perkusi : terdengar bunyi pekak..  Auskultasi : tidak ada bunyi jantung tambahan, bunyi jantung 1 dan 2 terdengar tunggal. j. Pemeriksaan abomen  Inspeksi : dinding periut terlihat cekun dari dada, tidak ada luka maupun lesi.  Auskultasi : terdengar bising usus dan peristaltic usus 10-15 x/menit  Palpasi : terdengar suara tympani.  Perkusi : tidak ada nyeri tekan dan penumpukan cairan. 2. Diangnosa Keperawatan Diangnosa yang mungkin muncul pada kasus pneumonia adalah sebagai berikut: a. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b. Pola napas tidak efektif. c. Gangguan pertukaran gas d. Defisit nutrisi e. Nyeri Akut f. Intoleransi aktivitas g. Kekurangan volume cairan h. Hipertermia



9



3. Intervensi N



Diagnosa Keperawatan



NOC



NIC



o 1



Ketidakefektifan bersihan jalan napas. Definisi: ketidakmampuan untuk membersihkan sekret atau obstruksi saluran napas guna mempertahankan jalan napas yang bersih. Batasan karakteristik: Subjektif  Mengeluh sulit bernapas/dispnoe Objektif  Suara napas tambahan (misal: rale, crackle, ronki dan mengi).  Perubahan pada iirama dan frekuensi pernapasan  Sianosis  Kesulitan untuk bicara  Sputum berlebihan  Ortopnea  Gelisah  Batuk tidak efektif atau tidak ada



Tujuan : Bersihan napas efektif Kriteria hasil:  Mampu batuk efektif  Suara napas bersih  Tidak ada sianosis  Tidak ada dispneu  Mampu mengeluarkan sputum  Menunjukkan jalan napas paten yaitu: pasien tidak merasa tercekik, irama napas normal, frekuensi napas normal, suara napas vaskuler.



Observasi  Identifikasi kemampuan batuk  Monitor adanya retensi sputum  Informasikan pada pasien dan keluarga tentang suctioning  Kolaborasi pemberian oksigen yang telah dihumidifikasi  Kolaborasi pemberian nebulisasi  Pantau hasil analisa gas darah dan kolaborasi dengan dokter tentang hasil gas darah yang abnormal. Terapeutik  Bila pasien imobilisasi, ambulasi pasien tiap 24 jam  Atur posisi semi fowler  Pertahankan asupan cairan untuk mengencerkan secret  Lakukan fisioterapi dada  Lakukan suction, jika perlu  Lakukan penghisapan lendir kurang 15 detik  Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan endotrakeal Edukasi  Ajarkan pasien dan keluarga teknik batuk efektif:  Minta pasien menarik napas dalam melalui hidung selama 4 detik, ditahan selama 2 detik, kemudian keluarkan dari mulut (bibir mencucu/ dibulatkan) selama 8 detik.  Ulangi tarik naps dalam 3 kali  Batukkan kuat, langsung setelah tarik napas dalam yang ketiga  Ajarkan pasien dan keluarganya untuk mengganjal luka insisi bila 10



2.



Defisit Nutrisi Definisi : asupan nutrisi tidak mencukupi untuk memenuhi kebutuhan metabolik. Batasan karakteristik: Subjektif  Kram abdomen  Nyeri abdomen  Menolak malan  Merasa cepat kenyang setelah mengonsumsi makanan Objektif  Adanya bukti kekurangan makanan  Membran mukosa pucat  Menolak untuk makan  Kelemahan pada otot yang berfungsi untuk menelan atau megunyah  Bising usus hiperaktif.



Tujuan: Asupan nutrisi adekuat Kriteria Hasil :  Porsi makan yang dihabiskan meningkat  Selera makan baik  Tidak mual dan muntah  Berat badan menetap atau bertambah  Status gizi normal  Mengungkapkan tekad untuk mematuhi diet  Melaporkan tingkat energi yang adekuat.



3



Gangguan pertukaran gas Denifisi: kelebihan atau kekurang oksigenasi atau eliminasi kerbodioksida di



Tujuan: pertukaran gas adekuat Kriteria hasil;



ada saat batuk Observasi  Identifikasi status nutrisi  Identifikasi makanan kesukaan pasien  Identifikasi alergi dan intoleransi makanan  Identifikasi factor pencetus mual dan muntah  Timbang pasien pada interval yang tepat  Monitor BB, asupan nutrisi serta hasil lab: albumin, transferin dan elektrolit.  Auskultasi bising usus, mual dan muntah, distensi Terapeutik  Lakukan oral hygiene secara rutin  Bantu pemberian makan pasien, jika perlu  Berikan makanan tinggi kalori tinggi protein  Berikan suplemen makanan , jika perlu  Hentikan pemberian makan dengan NGT, jika asupan oral sudah adekuat  Hindari prosedur invasif sebelum makan. Edukasi  Berikan informasi yang tepat tentang kebutuhan nutrisi dan bagaimana memenuhinya  Diskusikan program diet yang diterima pasien Kolaborasi  Kolaborai pembeian suplemen/ vitamin  Kolaborasi pemberian makanan cair dengan nutrisi yang cukup  Kolaborasi pemberian KGD Observasi:  Kaji frekuensi napas, kedalaman, dan usaha napas.  Auskultrasi bunyi napas abnormal  Pantau saturasi O2 dengan oksimeter nadi 11



membran kapiler-alveolar Batasan karakteristik: Subjektif:  Dispnea  Sakit kepala pada saat bangun tidur  Gangguan penglihatan Objektif  Gas darah arteri abnormal  Ph arteri abnormal  Frekuensi, irama dan kedalaman pernapasan abnormal  Konfusi  Diaforesis  Hipoksemia  Napas cuping hidung  Gelisah  Somnolen  Takikardi



 Status kognitif normal  PaO2, PaCO2, Ph arteri dan saturasi O2 dalam batas normal  Volume tidal akhir CO2 normal  Respirasi dan irama pernapasan normal  Kedalaman inspirasi normal  TTv dalam batas normal



 Monitor hasil AGD  Identifikasi tanda oksigen tidak adekuat. Terapeutik :  Identifikasi kebutuhan pemasangan atau potensi napas aktual atau potensial  Pertahankan kepatenan jalan napas  Pertahankan oksigen saat transportasi pasien  Bersihakn secret pada saluran pernapasan Kolaboratif  Kolaborasi penentuan dosis oksigen  Laksanakan pemberian bronchdilator  Laksanakan pemberian obat Natrium Bicarbonat  Laporkan ke dokter hasil AGD tidak normal  Identifikasi dan siapkan pasien untuk pemasangan ventilasi  Manajemen hemodinamic



12



13



4. Implementasi Implementasi Keperawatan Implementasi disesuaikan dengan intervensi. 5. Evaluasi  Pernapasan kembali normal  Pasien dapat mengeluarkan sekret.  Hipertermi berkurang atau teratasi  Nutrisi terpenuhi ditandai asupan makan meningkat  Nyeri berkurang atau tertasi  Peningkatan aktivitas  Cairan kembali terpenuhi ditandai dengan membran mukosa lembab, turgor kulit baik, pengisian kapiler cepat, TTV normal.



13



DAFTAR PUSTAKA Abdul Wahid. (2013). Keperawatn Medikal Bedah: Asuhan Keperawatn Pada Gangguan Sistem Respirasi. Jakarta: CV.Trans Info Media. Muttaqin, A. (2012). Buku Ajar Asuhan Keperawatn Klien Dengan Gangguan Sistem Pernapasan. Jakarta: Salemba Medika. Brunner & Suddarth .(2012). Keperawatan Medikal Bedah Ed. 8. Jakarta: EGC Aprilya,Yuyun. (2019). Asuhan Keperawatan Pada An.R.F Dengan Pneumonia Di Ruang Kenanga RSUD Prof.Dr.W.Z. Johannes Kupang. Karya tulis ilmiah. Rhamadhani, Puspa. (2018). Asuhan Keperawatan Pada Klien Tn.B Dengan Pneumonia Di Ruang Rawat Inap Paru RSUD Dr.Achmadmochtar Bukittinggi tahun 2018. Mary & Donna. (2014). Keperawatan Medikal bedah . Edisi 1. Yongyakarta: Rapha Publishing. Padilla. (2013). Asuhan Keperawatan Penyakit Dalam. Yongyakarta: Nuha Medika. Nuratif, A.H & Kusuma, H. (2015). Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC. Jogjakarta: MediAction. Rohmah, Nikmatur dan Saiful Walid (2014). Proses Keperawatan Teori dan Aplikasi Keperawatan. Jogyakarta: EGC



14