Formulir F-1.61 SKDLN [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL



Kode : F-1.61



DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL Jl. Pramuka (Komplek Perkantoran Kendal Telp. (0294) 381302



KABUPATEN / KOTA



:



* 4 )



2



KENDAL



SURAT KETERANGAN DATANG dari LUAR NEGERI Nomor *) :



Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa : 1.



NIK



:



2.



Nama Lengkap Pemohon



:



3.



Nomor Kartu Keluarga



:



4.



Nama Kepala Keluarga



:



5.



Jenis Kelamin



:



6.



Tempat Lahir



:



7.



Tanggal Lahir



:



8.



Status Perkawinan



:



1 Belum Kawin



2 Kawin



9.



Golongan Darah



:



1 A 7 B+



2 B 8 B-



3 AB 9 AB+



10. Agama



:



1 Islam



2 Kristen



11. Nama Ibu Kandung 12. Nama Ayah Kandung



:



13. Alamat Sekarang/Tujuan (di Indonesia)



:



1 Laki-laki Tgl. :



2 Perempuan Bln. :



Thn. : 3 Cerai Hidup 4 O 10 AB-



3 Katholik



7 Penghayat Kepercayaan



a.



5 A+ 11 O+ 4 Hindu



4 Cerai Mati 6 A12 O5 Budha



13 Tidak tahu 6 Kong Hucu



8 Lainnya (sebutkan) …………………………….



:



Desa/Kelurahan



:



*



)



*



)



*



)



*



)



*



)



Kode Desa/Kel.



b.



Kecamatan



:



c.



Kode Pos



:



d.



Nomor Telepon/HP.



:



Kode Kecamatan



14. Dokumen Perjalanan



:



1 Paspor, No. :



Tgl/Bln/Thn :



2 Lainnya : Nomor : 15. Tanggal Kedatangan



:



16. Pindah dari Negara



:



Tgl. :



Tgl/Bln/Thn : Bln. :



Thn. : Kode Negara



17. Alamat Terakhir di Luar Negeri



:



18. Alamat sebelumnya (di Indonesia)



:



a.



Desa/Kelurahan



: Kode Desa/Kel.



b.



Kecamatan



:



c.



Kode Pos



:



d.



Nomor Telepon/HP.



:



Kode Kecamatan



19. Alasan Pindah dari Luar Negeri



:



20. Bidang Pekerjaan/Kegiatan di Luar Negeri



:



21. Pengikut / Anggota Keluarga No.



Nama



1 Pekerjaan 2 Pendidikan 1 2 3 4 5 6



5 Keluarga 6 Lainnya (sebutkan) ……………………….



Industri / Perdagangan Kehutanan / Perkebunan Pertambangan / Energi Pekerjaan Umum / Konstruksi Pertanian / Peternakan / Perikanan Keagamaan



7 8 9 10 11 12



Keuangan / Perbankan Kesehatan / Sosial Pariwisata Transportasi / Komunikasi Pendidikan / Kebudayaan Jasa dan Lainnya (sebutkan) ……………………………………………



**) : Jenis Kelamin L/P



NIK



bermaksud memperoleh dokumen kependudukan. Pemohon,



3 Keamanan 4 Kesehatan



Petugas



Tempat Lahir



Tanggal Lahir



Status Hubungan dengan Pemohon



……………, …………………………………. an. Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Kendal Kabid. Pendaftaran Penduduk



Keterangan : Surat Keterangan ini rangkap 4 (empat) : Lembar 1 : untuk arsip Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil. Lembar 2 : untuk arsip Kecamatan. Lembar 3 : untuk arsip Kelurahan/Desa. Lembar 4 : untuk arsip RT/RW. )



diisi oleh petugas



)



Hanya untuk anak pemohon yang berusia dibawah 17 tahun, atau belum memiliki KTP.



*



**



PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL



DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL FORMULIR BIODATA PENDUDUK WARGA NEGARA INDONESIA YANG DATANG DARI LUAR NEGERI PERHATIAN : Isilah Formulir ini dengan huruf cetak dan jelas serta mengikuti "TATA CARA PENGISIAN FORMULIR" pada halaman sebaliknya



Diisi Oleh Petugas



DATA KEPALA KELUARGA



Kode-Nama Propinsi



:



Nama Kepala Keluarga :



Kode-Nama Kabupaten/Kota



:



Alamat



:



Kode-Nama Kecamatan



:



Kode Pos



:



Kode-Nama Kelurahan/Desa



:



Telepon



:



Nama Dusun/Dukuh/ Kampung



:



RT



RW



Jumlah Anggota Keluarga



orang



DATA KELUARGA No



Nama Lengkap



Gelar



Nomor KTP/Nopen



Alamat Sebelumnya



Nomor Paspor



1



2



3



4



5



6



Tangga



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 No



Jenis Kelamin



Tempat Lahir



Tanggal/Bulan/Tahun Lahir



Umur (tahun)



8



9



10



11



Akte Lahir/ Surat Lahir 12



Nomor Akta Kelahiran/ Surat Kenal Lahir 13



Golongan Darah 14



Agama/ Kepercayaan 15



Status Perkawinan 16



Akte Perkawinan/ Buku Nikah 17



Nomor Akta Perkawinan/Buku Nikah*) 18



Tanggal Perkawinan *) 19



Akte Cerai/ Surat Cerai*) 20



Nomor Akta Perceraian/Surat Cerai*)



21



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 No



Status Hub. Dlm Keluarga 23



Kelainan Fisik & Mental 24



Penyandang Cacat 25



Pendidikan Terakhir 26



Pekerjaan 27



NIK Ibu



Nama lengkap Ibu



NIK Ayah



Nama Lengkap Ayah



28



29



30



31



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Nama Ketua RT



:



....................... Mengetahui, Petugas Pada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Kendal



Nama Ketua RW :



PERNYATAAN Demikian Formulir ini saya/kami isi dengan sesungguhnya apabila keterangan tersebut tidak sesuai dengan keadaan sebenarnya, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku



NIP.



TATA CARA PENGISIAN FORMULIR BIODATA PENDUDUK WARGA NEGARA INDONESIA (F-1.01) 1. Untuk Kolom Isian, harap diisi dengan HURUF CETAK dengan menggunakan TINTA HITAM 2. Untuk Kolom Pilihan, harap diisikan pilihan saja Misalnya : untuk Jenis Kelamin Laki-laki cukup dipilih angka 1 pada kotak isian formulir 3. Setelah formulir ini diisi dan ditandatangani, harap diserahkan ke Petugas Pendaftar 4. Apabila jumlah penduduk yang akan dicatatkan lebih dari 10 jiwa, maka formulir yang digunakan lebih dari 1 (satu) lembar. PENGISIAN DATA KEPALA KELUARGA 1 Nama Kepala Keluar : Diisi Nama Kepala Keluarga secara lengkap sesuai dengan Surat Kenal Lahir atau Akte Kelahiran atau sesuai dengan nama pemberian orang tua, tanpa pencantuman gelar akademis, gelar kebangsawanan atau gelar agama. 2 Al amat : Diisi nama jalan atau kampung/dusun/dukuh atau yang sejenisnya, dilengkapi dengan nomor rumah (jika ada) serta nomor RT dan RW 3 Kode Pos : Diisi sesuai dengan wilayah Kode Pos alamat pemohon (tidak boleh dikosongkan) 4 Telepon : Diisi dengan nomor telepon yang dimiliki oleh Kepala Keluarga 5 Jml Anggota Keluarg : Diisi sesuai dengan banyaknya jumlah anggota keluarga pemohon, termasuk Kepala Keluarga 6 Propinsi : Diisi sesuai dengan Propinsi dimana pemohon bertempat tinggal 7 Kabupaten/Kota : Diisi sesuai dengan Kabupaten/Kota dimana pemohon bertempat tinggal 8 Kecamatan : Diisi sesuai dengan Kecamatan dimana pemohon bertempat tinggal 9 Desa/Kelurahan : Diisi sesuai dengan Desa/Kelurahan dimana pemohon bertempat tinggal 10 Dusun/Dukuh/Kamp : Diisi sesuai dengan Dusun/Dukuh/Kampung dimana pemohon bertempat tinggal PENGISIAN DATA ANGGOTA KELUARGA 1. Nomor Urut : Daftar nomor urut susunan anggota keluarga dimulai dari nomor 1 adalah kepala keluarga, isteri/suami, anak kandung dan seterusnya. 2. Nama Lengkap Ditulis nama anggota keluarga pemohon secara lengkap sesuai dengan Surat Kenal Lahir atau Akte Kelahiran atau sesuai dengan nama pemberian orang tua, tanpa pencantuman gelar akademis, gelar kebangsawanan atau gelar agama. 3. Gelar Lingkari kode angka pada formulir, sesuai dengan gelar yang dimiliki, baik gelar akademis, gelar kebangsawanan maupun gelar agama. 1 Gelar Akademis 2 Gelar Kebangsawanan 3 Gelar Keagamaan Untuk pencatatan gelar lebih lanjut, mohon dapat mengisi Formulir Pencatatan Gelar. 4. Nomor KTP/Nopen Ditulis sesuai dengan nomor KTP atau Nopen yang masih berlaku 5. Alamat Sebelumnya Ditulis dengan alamat tetap terakhir pemohon sebelum tempat tinggalnya sekarang Diisi lengkap dengan nama Jalan atau Kampung atau Dusun/Dukuh atau yang sejenis dilengkapi dengan nomor rumah (jika ada) serta nomor RT dan RW, kelurahan/desa, kabupaten/kkota dan propinsi. 6. Nomor Paspor Ditulis nomor Paspor yang dimiliki dan masih berlaku 7. Tanggal Berakhir Paspor Ditulis tanggal, bulan dan tahun berakhirnya paspor 8. Jenis Kelamin Lingkari kode angka pada pada formulir, sesuai dengan pilihan jawaban. 1 Laki-laki 2 Perempuan 9. Tempat Lahir



10.



11. 12.



13. 14.



15.



16.



17.



18. 19. 20.



21.Nomor Akte Perceraian/Surat Cerai Ditulis dengan Nomor Akte Perceraian/Surat Cerai yang dimiliki oleh pemohon 22.Tanggal Perceraian Ditulis dengan tanggal putusan perceraian pemohon dari Pengadilan Negeri atau Pengadilan Agama 23.Status Hubungan dengan Kepala Keluarga Beri kode angka pada formulir, sesuai dengan status hubungan keluarga setiap pemohon dalam hubungannya dengan Kepala Keluarga. 1 Kepala keluarga 2 Suami 3 Istri 4 Anak 5 Menantu 6 Cucu 7 Orang Tua 8 Mertua 9 Famili Lain ### Pembantu ### Lainnya 24.Kelainan Fisik dan Mental Lingkari angka pada formulir, sesuai dengan kecacatan yang dimiliki pemohon. 1 Tidak Ada 2 Ada 25.Penyandang Cacat Lingkari angka pada formulir, sesuai dengan jenis kelainan fisik dan mental yang dimiliki. 1 Cacat Fisik 2 Cacat Netra/Buta 3 Cacat Rungu/Wicara 4 Cacat Mental/Jiwa 5 Cacat Fisik dan Mental 6 Cacat Lainnya



26.Pendidikan Terakhir Lingkari angka pada formulir, sesuai dengan pendidikan terakhir yang dimiliki pemohon. 1 Tidak/Belum Sekolah 2 Belum Tamat SD/Sederajat 3 Tamat SD/Sederajat 4 SLTP/Sederajat 5 SLTA/Sederajat 6 Diploma I/II 7 Akademi/Diploma III/Sarjana Muda 8 Diploma IV/Strata I 9 Strata II ### Strata III Ditulis Kabupaten/Kota tempat pemohon lahir, sesuai dengan yang tercantum dalam Surat Kenal Lahir atau Akte Kelahiran, bagi yang tidak memiliki dituliskan sesuai dengan pengakuannya. Apabila nama tempat lahir di dalam Surat Kenal lahir atau Akte Kelahiran 27. Contoh : Bantul (Desa Tegal Sari, Kecamatan Kretek) Pekerjaan Tanggal Lahir Beri kode angka pada kotak (sesuai dengan jenis pilihan jawaban) Ditulis sesuai dengan tanggal, bulan dan tahun lahir pemohon. Jika tidak diketahui tanggal lahir, harap ditulis tanggal 01 bulan 07 (Juli), ### Buruh Tani/Perkebunan ### Penterjemah ### Bupati ### Perawat sedangkan tahun sesuai dengan pengakuannya. 1 Belum/Tidak Bekerja ### Buruh Nelayan/Perikanan ### Imam Masjid ### Wakil Bupati ### Apoteker Umur 2 Mengurus Rumah Tangga ### Buruh Peternakan ### Pendeta ### Walikota ### Psikiater/P Ditulis sesuai dengan umur pemohon sampai dengan tanggal saat pengisian formulir. 3 Pelajar/Mahasiswa ### Pembantu Rumah Tangga ### Pastor ### Wakil walikota ### Penyiar Te Akte Kelahiran/Surat Kenal Lahir 4 Pensiunan ### Tukang Cukur ### Wartawan ### Anggota DPRD Prop. ### Penyiar Ra Lingkari angka pada formulir sesuai dengan kondisi kepemilikan dokumen yang dimiliki pemohon, mempunyai dokumen kelahiran atau tidak 5 Pegawai Negeri Sipil (PNS) ### Tukang Listrik ### Ustadz/Mubaligh ### Anggota DPRD Kab./ ### Pelaut Jika jawaban "Ada" dilanjutkan dengan ke elemen data nomor 13 yaitu Nomor Akte Kelahiran/Surat Kenal Lahir 6 Tentara Nasional Indonesia (TNI) ### Tukang Batu ### Juru Masak Kota ### Peneliti 1 Tidak Ada 2 Ada 7 Kepolisian RI (POLRI) ### Tukang Kayu ### Promotor Acara PROFESI SELAIN ### Sopir Nomor Akte Kelahiran/Surat Kenal Lahir 8 Perdagangan ### Tukang Sol Sepatu ### Anggota DPR-RI PEGAWAI NEGERI ### Pialang Ditulis dengan Nomor Akte Kelahiran/Surat Kenal Lahir yang dimiliki oleh pemohon 9 Petani/Pekebun ### Tukang Las/Pandai Besi ### Anggota DPD DAN MANDIRI ### Paranorma Golongan Darah ### Peternak ### Tukang Jahit ### Anggota BPK ### Dosen ### Pedagang Beri kode angka pada formulir sesuai dengan golongan darah yang dimiliki pemohon. ### Nelayan/Perikanan ### Tukang Gigi ### Presiden ### Guru ### Perangkat 1 A 2 B 3 AB 4 O 5 A+ 6 A7 B+ 8 B9 AB+ ###AB###O+ ###O- ###Tidak Tahu ### Industri ### Penata Rias ### Wakil Presiden ### Pilot ### Kepala des Agama/Kepercayaan Terhadap Tuhan Yang Maha Esa ### Konstruksi ### Penata Busana ### Anggota Mahkamah ### Pengacara ### Biarawati Lingkari angka pada formulir sesuai dengan agama atau kepercayaan yang dianut pemohon. ### Transportasi ### Penata Rambut Konstitusi ### Notaris ### Wiraswasta 1 Islam 2 Kristen 3 Katholik 4 Hindu 5 Budha 6 Kong Hucu 7 Kepercayaan Terhadap Tuhan Yang Maha Esa ### Karyawan Swasta ### Mekanik ### Anggota Kabinet/ ### Arsitek ### Lainnya, S Status Perkawinan ### Karyawan BUMN ### Seniman Kementrian ### Akuntan Lingkari angka pada formulir, sesuai dengan status perkawinannya. Jika statusnya "belum kawin", maka dapat melanjutkan ke pengisian elemen data mengenai ### Karyawan BUMD ### Tabib ### Duta Besar ### Konsultan status hubungan dalam keluarga. Jika statusnya "kawin", maka dapat melanjutkan langsung ke pengisian elemen data mengenai Akta Perkawinan/Buku Nikah. Jika statusnya "cerai hidup", ### Karyawan Honorer ### Paraji ### Gubernur ### Dokter maka dapat melanjutkan pengisian elemen data mengenai Akta Perceraian/Surat Cerai. ### Buruh Harian Lepas ### Perancang Busana ### Wakil Gubernur ### Bidan 1 Belum Kawin 2 Kawin 3 Cerai Hidup 4 Cerai Mati Akte Perkawinan/Buku Nikah (Hanya diisi oleh salah satu pasangan keluarga (suami/isteri) 28.NIK Ibu Lingkari angka pada formulir sesuai dengan kondisi kepemilikan dokumen yang dimiliki pemohon, mempunyai dokumen perkawinan atau tidak. Jika sudah mempunyai NIK, mohon ditulis dengan Nomor Induk Kependudukan ibu kandung pemohon 1 Tidak Ada 2 Ada 29.Nama Lengkap Ibu Jika jawaban "Ada", maka dapat dilanjutkan dengan pengisian elemen data nomor 18 yaitu Nomor Akte Perkawinan/Buku Nikah Ditulis dengan nama ibu kandung pemohon secara lengkap sesuai dengan Surat Kenal Lahir atau Akte Kelahiran atau sesuai dengan nama pemberian Nomor Akte Perkawinan/Buku Nikah orang tua, tanpa pencantuman gelar akademis, gelar kebangsawanan atau gelar agama. Ditulis dengan Nomor Akte Perkawinan/Buku Nikah yang dimiliki oleh pemohon 30.NIK Ayah Tanggal Perkawinan Jika sudah mempunyai NIK, mohon ditulis dengan Nomor Induk Kependudukan ayah kandung pemohon Ditulis sesuai dengan tanggal pelaksanaan perkawinan menurut hukum agama dan kepercayaannya 31.Nama Lengkap Ayah Akte Perceraian/Surat Cerai (Hanya diisi oleh salah satu pasangan keluarga (suami/isteri) Ditulis dengan nama ayah kandung pemohon secara lengkap sesuai dengan Surat Kenal Lahir atau Akte Kelahiran atau sesuai dengan Lingkari angka pada formulir, sesuai dengan kondisi kepemilikan dokumen yang dimiliki setiap pemohon, mempunyai dokumen perceraian atau tidak nama pemberian orang tua, tanpa pencantuman gelar akademis, gelar kebangsawanan atau gelar agama. 1 Tidak Ada 2 Ada 32.Nama Ketua RT dan RW Jika jawaban "Ada", maka dapat dilanjutkan dengan pengisian elemen data nomor 21 yaitu Nomor Akte Perceraian/Surat Cerai Ditulis dengan nama Ketua RT dan Ketua RW tempat pemohon berdomisili



KABUPATEN KENDAL



F-1.04



AN DAN PENCATATAN SIPIL ARA INDONESIA YANG DATANG DARI LUAR NEGERI



Tanggal Berakhir Paspor 7



Nomor Akta Perceraian/Surat Cerai*)



Tanggal Perceraian*)



21



22



Nama Lengkap Ayah 31



......................., .........................20..…….. Kepala Keluarga, Ttd / cap Jempol



Perawat Apoteker Psikiater/Psikolog Penyiar Televisi Penyiar Radio Pelaut Peneliti Sopir Pialang Paranormal Pedagang Perangkat Desa Kepala desa Biarawati Wiraswasta Lainnya, Sebutkan



Ditulis dengan nama ibu kandung pemohon secara lengkap sesuai dengan Surat Kenal Lahir atau Akte Kelahiran atau sesuai dengan nama pemberian