Formulir General Consent [PDF]

Citation preview

Klinik Al Fatih dr Darul Hatta Purnama Kp. Pagerageung Kulon No 44. Pagerageung- Tasikmalaya 0821 1727 1505



PERSETUJUAN UMUM ( GENERAL CONSENT) IDENTITAS PASIEN Nama Pasien



:........................................................................



Nomor RM



:........................................................................



Tanggal Lahir



:........................................................................



Alamat



:........................................................................



No. Telepon



:........................................................................



PASIEN / WALI HARUS MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT



Yang bertanda tangan dibawah ini Nama



:........................................................................



Alamat



:........................................................................



No. Telepon



:........................................................................



Selaku pasien / wali hukum dengan ini menyatakan persetujuan : 1. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN Saya menyetujui untuk perawatan di Klinik Al Fatih sebagai pasien rawat jalan atau rawat inap tergantung kepada kebutuhan medis. Pengobatan dapat meliputi pemeriksaan, tes laboratorium, perawatan rutin dan prosedur seperti cairan infus atau suntikan dan evaluasi ( contohnya wawancara dan pemeriksaan fisik ). Persetujuan yang saya berikan tidak termasuk persetujuan untuk prosedur / tindakan invasive ( misalnya operasi ) atau tindakan yang mempunyai resiko tinggi. Jika saya memutuskan untuk menghentikan perawatan medis untuk diri saya sendiri, saya memahami dan menyadari bahwa klinik Al Fatih atau dokter tidak bertanggung jawab atas hasil yang merugikan saya. 2. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI Saya memahami informasi yang ada di dalam diri saya, termasuk diagnosis, hasil laboratorium dan hasil tes diagnostic yang akan digunakan untuk perawatan medis, klinik Al Fatih akan menjamin kerahasiaannya. Saya memberi wewenang kepada klinik Al Fatih untuk memberikan informasi tentang diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan bila



diperlukan



untuk



memproses klaim asuransi / perusahaan dan atau



lembaga pemerintah. Saya memberi wewenang kepada Klinik Al fatih untuk memberikan informasi tentang diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan saya kepada : 1. 2. 3.



Klinik Al Fatih dr Darul Hatta Purnama Kp. Pagerageung Kulon No 44. Pagerageung- Tasikmalaya 0821 1727 1505



3. HAK DAN TANGGUNG JAWAB PASIEN Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai penyakit saya dan dalam hal perawatan medis dan rencana pengobatan. Saya telah mendapat informasi tentang “Hak dan Tanggung Jawab Pasien” di Klinik Al Fatih melalui leaflet dan banner yang disediakan oleh petugas. Saya memahami bahwa klinik Al Fatih tidak bertanggung jawab atas kehilangan barang – barang pribadi dan berharga yang di bawa ke Klinik Al Fatih. 4. INFORMASI RAWAT INAP Saya tidak diperkenankan membawa barang – barang berharga ke ruang rawat inap, Saya telah menerima informasi tentang peraturan yang diberlakukan oleh Klinik Al Fatih dan saya beserta keluarga bersedia untuk mematuhinya, termasuk akan mematuhi jam berkunjung pasien sesuai dengan aturan di Klinik. Anggota keluarga saya yang menunggu saya bersedia untuk selalu memakai tanda pengenal khusus yang diberikan oleh Klinik. 5. PRIVASI Saya mengijinkan / tidak mengijinkan (coret salah satu) Klinik memberi akses bagi : keluarga serta orang – orang yang akan membesuk saya (sebutkan nama bila ada permintaan khusus yang tidak diijinkan) : …………………….. 6. INFORMASI BIAYA Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan atau biaya tindakan yang dijelaskan oleh petugas Klinik Al Fatih.



Dengan tanda tangan saya di bawah, saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan memahami item pada Persetujuan Umum / General Consent.



Tanda Tangan : Nama : (wali jika pasien < 18 tahun)



Tanggal :



Tanda Tangan Saksi



Tanggal :



: :