General Consent [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI PPK BLUD UPTD PUSKESMAS JAMPANGKULON Jl. Raya Cikaso No. 113, Jampangkulon 43178. Telp (0266) 491038 PENGKAJIAN DATA UMUM PASIEN Tanggal :………………….. Jam :……………. IDENTITAS PASIEN (Diisi sesuai KTP/KK/SIM/Kartu Pelajar yang masih berlaku) No. Rekam : …………………….…………………………………………………………………………… Medis Nama : ………………….……………………………… No. NIK : ………………………………… Jenis Kelamin :□L □P Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………………………. Agama : …………………………………………………………………………………………………. Pendidikan : □ SD □ SMP □ SMA □Diploma □ Sarjana Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………………… Alamat : ………………………………………………………………………………………………… Pembayaran : □ BPJS □ Umum Status : □ Kawin □ Belum Kawin Perkawinan PERSETUJUAN UMUM/GENERAL CONSENT PASIEN/WALI PASIEN HARUS MEMBACA, MEMAHAMI, DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT Yang bertanda tangan di bawah ini, saya : Nama Lengkap : ………………………………………………………………………………………………… Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………………………… Alamat : ………………………………………………………………………………………………… Bertindak atas : Diri saya sendiri / ……………………………………………………………………….. Menyatakan I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN 1. Saya mengetahui bahwa saya memiliki kondisi yang membutuhkan perawatan medis, saya mengijinkan dokter/ tenaga kesehatan di Puskesmas untuk melakukan pemeriksaan dan pengobatan/tindakan/asuhan sesuai prosedur. 2. Saya sadar bahwa praktik kedokteran bukanlah ilmu pasti dan saya mengakui bahwa tidak ada jaminan atas hasil apapun terhadap prosedur pengobatan/asuhan/tindakan lainnya yang dilakukan kepada saya. 3. Saya mengerti dan memahami bahwa : a. Saya memiliki hak untuk menyetujui atau menolak untuk setiap prosedur pengobatan/asuhan/tindakan. b. Saya memiliki hak untuk mengajukan pertanyaan tentang rencana pelayanan yang akan diberikan, termasuk identitas setiap orang yang memberikan pemeriksaan/pengobatan/tindakan kepada saya II. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI 1. Saya memahami bahwa informasi terkait kondisi kesehatan saya, akan terjamin kerahasiaannya. III. HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN Saya telah mendapat informasi tentang "Hak dan Kewajiban Pasien" di Puskesmas melalui media informasi yang disediakan oleh petugas. IV. INFORMASI BIAYA PELAYANAN Saya telah memahami tentang informasi biaya pengobatan dan biaya tindakan yang disampaikan oleh Petugas Saya bersedia untuk membayar biaya tersebut sesuai peraturan yang berlaku. Demikian Persetujuan Umum (General Consent) ini telah saya baca dan saya pahami. Jampangkulon,.……………… Petugas Pasien/Wali Pasien ………………………………………



………………………………………