General Consent [PDF]

Citation preview

RUMAH SAKIT ISLAM



PKU MUHAMMADIYAH ROGOJAMPI JALAN RAYA NO. 20 TELP. (0333) 631149 ROGOJAMPI BANYUWANGI



FORMULIR PERSETUJUAN UMUM / GENERAL CONSENT



IDENTITAS PASIEN Nama Pasien



:……………………………………………………………………..



Nomor Rekam Medis : …………………………………………………………………….. Tanggal Lahir



: ……………………………………………………………………..



Alamat



: ……………………………………………………………………..



No Telp.



: ……………………………………………………………………..



PASIEN DAN/ ATAU WALI HUKUM HARUS MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT



Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama



: ……………………………………………………………………..



Alamat



: ……………………………………………………………………..



No Telp.



: ……………………………………………………………………..



Selaku Pasien/Wali hukum RS PKU Muhammadiyah Rogojampi dengan menyatakan persetujuan: I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN  Saya menyetujui untuk perawatan di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Rogojampi sebagai pasien rawat jalan atau rawat inap tergantung kepada kebutuhan medis.  Pengobatan dapat meliputi pemeriksaan x-ray/radiologi, tes darah, perawatan rutin dan prosedur seperti cairan infus atau suntikan dan evaluasi (contohnya wawancara dan pemeriksaan fisik).  Persetujuan yang saya berikan tidak termasuk persetujuan untuk prosedur/tindakan invasive (misalnya, operasi) atau tindakan yang mempunyai resiko tinggi.  Jika saya memutuskan untuk menghentikan perawatan medis untuk diri saya sendiri. Saya memahami dan menyadari bahwa Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Rogojampi atau dokter tidak bertanggung jawab atas hasil yang merugikan Saya.



II. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI  Saya memahami informasi yang ada di dalam diri Saya, termasuk Diagnosis, hasil laboratorium dan hasil tes diagnostic yang akan digunakan untuk perawatan medis,  Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Rogojampi akan menjamin kerahasiaannya.  Saya memberi wewenang kepada RS untuk memberikan informasi tentang tentang diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan bila diperlukan untuk memproses klaim asuransi/ perusahaan dan atau lembaga pemerintah.  Saya memberi wewenang kepada RS untuk memberikan informasi tentang diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan saya kepada anggota keluarga saya dan kepada: 1. __________________ 2. __________________ 3. __________________ III. HAK DAN TANGGUNG JAWAB PASIEN  Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai penyakit saya dan dalam hal perawatan medis dan rencana pengobatan.  Saya telah mendapat informasi tentang “Hak dan tanggung jawab pasien“ di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Rogojampi melalui Leaflet dan banner yang disediakan oleh petugas.  Saya memahami bahwa Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Rogojampi tidak bertanggung jawab atas kehilangan barang-barang pribadi dan barang berharga yang dibawa ke Rumah Sakit. IV. INFORMASI RAWAT INAP  Saya tidak diperkenankan untuk membawa barang-barang berharga ke ruang rawat inap, jika ada anggota keluarga atau teman harus diminta untuk membawa pulang uang atau perhiasan.  Bila tidak ada anggota keluarga, RS sakit menyediakan tempat penitipan barang milik pasien di tempat resmi yang telah disediakan RS.  Saya telah menerima informasi tentang peraturan yang diberlakukan oleh Rumah Sakit dan saya beserta keluarga bersedia untuk mematuhinya, termasuk akan mematuhi jam berkunjung pasien sesuai dengan aturan di rumah sakit,  Anggota keluarga saya yang menunggu saya, bersedia untuk selalu memakai tanda pengenal khusus yang diberikan oleh RS, dan demi keamanan seluruh pasien setiap keluarga dan siapapun yang akan megunjungi saya diluar jam berkunjung, bersedia untuk diminta/diperiksa identitasnya dan memakai identitias yang diberikan oleh RS. V. PRIVASI  Saya mengijinkan/ tidak mengijinkan (coret salah satu) Rumah Sakit memberi akses bagi: Keluarga dan orang-orang yang akan menengok saya ( sebutkan nama bila ada permintaan khusus yang tidak diijinkan ): ………………………..



VI. INFORMASI BIAYA  Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan atau biaya tindakan yang dijelaskan oleh petugas Rumah Sakit.



TANDA TANGAN Dengan tanda tangan saya di bawah ini, saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan memahami item pada Persetujuan Umum/ General Consent.



TandaTangan dan Nama (wali jika pasien < 18 tahun)



Tanggal



Tanda Tangan dan Nama Saksi



Tanggal