General Consent [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KOTA KUPANG DINAS KESEHATAN KOTA KUPANG UPT. PUSKESMAS BAKUNASE Jln. Kelinci No.04, Kel. Bakunase, Kode Pos 85116 Telp (+62)81138103532, Website : puskbks.dinkes-kotakupang.web.id, Email : [email protected]



PERSETUJUAN UMUM ( GENERAL CONSENT) A. INFORMASI HAK DAN KEWAJIBAN  Hak Pasien dan Keluarga Pasien (Undang-undang nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit) 1. 2. 3. 4.



Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di Puskesmas Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa diskriminasi Memperoleh pelayanan kesehatan bermutu sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur operasional 5. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik dan materi 6. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan 7. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain (second opinion) 8. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-data medisnya 9. Memberikan persetujuan atau penolakan atas masalah atau tindakan yang akan dilakukan oleh petugas medis/paramedis terhadap penyakit yang dideritanya termasuk hak untuk menolak dan atau tidak melanjutkan pengobatan 10. Mendapatkan informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan tindakan medis, alternatif tindakan, resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan 11. Didampingi keluarga apabila berada dalam keadaan kritis 12. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di Puskesmas 13. Mengajukan usul, saran, perbaikan, kritik dan kepuasan atas perlakuan puskesmas terhadap dirinya.  Kewajiban Pasien dan Keluarga Pasien (Undang-undang Nomor 36 tahun 2009 Tentang Kesehatan) 1. Mematuhi ketentuan yang berlaku di sarana pelayanan kesehatan yakni: a. Mengantri di loket pendaftaran, kecuali pasien Gawat Darurat b. Membawa kartu Jaminan Kesehatan (BPJS/ASKES/KIS, Jamkesda, KBG)



2. 3. 4. 5.



c. Membawa Kartu Berobat Puskesmas d. Mematuhi retribusi pelayanan Kesehatan sesuai Peraturan Daerah Nomor 11 tahun 2013tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan Menggunakan fasilitas Puskesmas secara betanggung jawab dan mematuhi tata tertib di Puskesmas Memberi informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah kesehatannya Mematuhi nasihat dan petunjuk Dokter/ Dokter gigi atau tenaga kesehatan lainnya Menerima segala konsekuensi atas keputusan pribadinya untuk menolak rencana terapi/tindakan/rujukan yang direkomendasikan oleh Tenaga Kesehatan dan atau tidak memenuhi petunjuk yang diberikan oleh Tenaga Kesehatan, dalam rangka penyembuhan penyakit atau masalah kesehatannya.



B. KEINGINAN PRIVASI (DESIRE PRIVACY) DAN PELEPASAN INFORMASI (RELEASE OF INFORMATION) Saya memahami informasi yang ada didalam diri saya sendiri/ pasien meliputi diagnosis, hasil laboratorium dan hasil tes diagnostik lain akan digunakan untuk perawatan medis dan merupakan rahasia. Puskesmas akan menjamin kerahasiannya. Saya memberi wewenang kepada Puskesmas untuk memberikan informasi tentang diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan untuk klaim asuransi : ASKES/BPJS/KIS/JAMKESDA/JAMPERSAL/Asuransi lainnya…………………………………(Lingkar salah satu, atau diisi). Saya memberikan wewenang kepada Puskesmas Bakunase untuk memberikan informasi diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan saya kepada anggota keluarga yaitu : 1. …………………………………………………… 2. …………………………………………………… Saya megizinkan Puskesmas memberi akses bagi keluarga dan atau handai taulan serta orang-orang yang akan menengok saya kecuali kepada : (di Ruang Rawat Inap PONED) 1. …………………………………………………….. 2. …………………………………………………….. Dan saya menginginkan/tidak mengingikan privasi khusus (coret salah satu) 1. Pada saat wawancara klinis 2. Pada saat pemeriksaan fisik 3. Pada saat perawatan 4. Lain-lain:…………………………………………. C. PERNYATAAN PASIEN (STATEMENT OF PATIENT) Saya menyetujui perawatan Rawat jalan/Rawat Inap* (lingkar salah satu) di Puskesmas Bakunase tergantung kebutuhan medis, dapat melalui pengobatan, pemeriksaan darah, pemasangan infuse, penyuntikan dan evaluasi (contohnya wawancara dan pemeriksaan fisik). Persetujuan yang saya buat tidak termasuk persetujuan untuk prosedur/tindakan invasive (misalnya pemebedahan minor) atau tindakan yang beresiko tinggi. Jika saya memustuskan untuk menghentikan perawatan medis untuk diri sendiri atau keluarga saya,



saya memahami dan menyadari bahwa Puskesmas atau Dokter, Bidan/Perawat, Tenaga Kesehatan lainnnya tidak bertanggung jawab atas hasil yang merugikan saya. D. INFORMASI PERATURAN PUSKESMAS 1. Tidak diperkenankan membawa barang berharga ke Puskesmas, dan jika terjadi kehilangan, maka itu diluar tanggung jawab Puskesmas 2. Menghormati privasi orang lain dan barang milik orang lain di Puskesmas 3. Memperlakukan staf Puskesmas dan pasien lain dengan bermartabat dan hormat serta tidak melakukan tindakan yang akan mengganggu operasional Puskesmas 4. Tidak membawa alcohol, obat terlarang dan merokok serta membawa benda tajam di dalam kawasan Puskesmas. 5. Mematuhi jam kunjungan yang telah ditetapkan oleh pihak Puskesmas. 6. Informasi biaya - Sabagai pasien umum Semua biaya akan dibayar setelah mendapatkan pelayanan, terkecuali pada pemeriksaan penunjang (laboratorium) pasien berkewajiban mambayar terlebih dahulu. - Sebagai peserta ASKES/BPJS/KIS/JAMKESDA/JAMPERSAL dan Lainnya Tidak dikenanakan biaya apapun selama mendapatkan pelayanan terkecuali pada asuransi lainnya yang disesuaikan pada benefit peserta Dengan tanda tangan saya dibawah ini, saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan memahami item pada persetujuan Umum/General Consent.



Petugas



(……………………)



Kupang, 20 Yang membuat penyataan Pasien/wali



(…………..………………..)