General Consent [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE SELATAN DINAS KESEHATAN



PUSKESMAS ATARI JAYA Alamat : Jl Poros Pasar Atari Jaya Kematan Lalembuu Email :[email protected] kode pos 93885 INFORMASI DAN PERSETUJUAN UMUM (GENERAL CONSENT) UNTUK MENERIMA PELAYANAN KESEHATAN RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP 1. HAK DAN KEWAJIBAN SEBAGAI PASIEN : Dengan menandatangani dokumen ini saya mengakui bahwa pada proses pendaftaran untuk mendapatkan perawatan dan pengobatan di Puskesmas Atari Jaya telah mendapat informasi tentang hak dan Kewajiban saya sebagai pasien 2. PERSETUJUAN PELAYANAN KESEHATAN, Saya menyetujui dan memberikan persetujuan untuk mendapatkan pelayanan Kesehatan



di Puskesmas Atari Jaya, dengan ini saya meminta



dan



memberikan kuasa kepada Puskesmas Atari Jaya, dokter dan perawat, serta bidan dan petugas kesehatan lainnya untuk memberikan asuhan perawatan, pemeriksaan fisik yang dilakukan oleh dokter dan perawat dan melakukan prosedur diagnostik, dan atau terapi dan tatalaksana sesuai pertimbangan dokter yang diperlukan atau disarankan pada perawatan saya. Hal ini mencakup seluruh pemeriksaan dan prosedur diagnostik rutin, termasuk pemberian dan/ atau penyuntikkan (Intramuskuler,Intravena,dan prosedur invasive lainya) produk farmasi dan obat-obatan, pemasangan alat kesehatan (kecuali yang membutuhkan persetujuan khusus atau tertulis) dan pengambilan darah untuk pemeriksaan laboratorium atau pemeriksaan yang dibutuhkan untuk pengobatan dan tindakan yang aman 3. MEMBUKA RAHASIA KEDOKTERAN, saya setuju untuk membuka Rahasia Kedokteran terkait dengan kondisi kesehatan ,Asuhan Keperawatan dan pengobatan yang saya terima kepada :  Dokter, perawat, bidan dan tenaga kesehatan lain yang memberikan Asuhan Kepada Saya  Asuransi kesehatan atau perusahaan lainya atau pihak lain yang menjamin pembiayaan saya 4.



RAHASIA KEDOKTERAN, Saya setuju



Puskesmas Atari Jaya wajib



informasi medis saya baik untuk kepentingan



menjamin kerahasian



perawatan dan pengobatan, pendidikan maupun



penelitian kecuali saya mengungkapkan sendiri atau orang yang lain yang saya beri kuasa untuk itu(Orang tua kandung / suami Istri / kakak / adik saya ) 5.



PRIVASI Saya memberi kuasa kepada Puskesmas Atari Jaya untuk menjaga privasi dan kerahasian penyakit saya selama dalam perawatan seperti : a)



Pengambilan dokumentasi saya



berupa foto, rekaman



wawancara diluar kepentingan



keperawatan dan pengobatan harus seijin saya. b)



Memberi informasi tentang penyakit saya kepada siapapun



tanpa seijin saya baik



terhadap keluarga saya (Orang tua kandung/suami Istri/kakak/adik saya) kecuali saya dalam kondisi tidak sadar. c)



Tidak ingin di kunjungi oleh : …………………….



6. PENGAJUAN KELUHAN, Saya mengakui bahwa saya telah menerima informasi ketersediaan prosedur



internal Puskesmas Atari Jaya untuk mengajukan dan mengatasi keluhan terkait



pelayanan medik



seperti hak saya, Saya berkomitmen untuk menindaklanjuti keluhan saya



sesuai tatacara dan prosedur yang ada 7. BARANG MILIK PRIBADI, Saya yang



tidak



tidak



boleh



membawa



barang-barang



berharga



diperlukan seperti : ( perhiasan, elektronik, obat – obatan dan lain – lain ) ke



Puskesmas Atari Jaya dan jika saya membawanya, maka Puskesmas Atari Jaya tidak bertanggung jawab terhadap kehilangan, kerusakan atau pencurian serta hal – hal lain yang merugikan 8. KEWAJIBAN PEMBAYARAN, Saya menyatakan setuju, baik sebagai wali atau sebagai pasien, bahwa sesuai pertimbangan pelayanan yang diberikan kepada pasien, maka saya wajib



untuk membayar total biaya perawatan yang diberikan sesuai acuan biaya dan



ketentuan yang berlaku di Puskesmas Atari Jaya dengan jaminan perusahaan atau pribadi



Saya juga menyadari dan memahami bahwa : a) Apabila saya peserta BPJS mandiri dan BPJS saya tidak aktif atau premi karena belum dilakukan pembayaran maka saya bersedia belaku pasien umum, saya juga setuju apabila keterlambatan pembayaran BPJS mandiri saya pada saat saya atau kelauarga atau anak/orang tua/ kemenakan saya dirawat, maka bersedia membayar biaya perawatan/pengobatan selama BPJS mandiri saya belum aktif sesuai acuan biaya dan ketentuan yang berlaku di Puskesmas Atari Jaya,dan apabila saya mengaku memiliki kartu BPJS PBI, tidak dapat menunjukkan Bukti kartu BPJSnya, maka saya setuju untuk membayar sesuai ketentuan yang berlaku di Puskesmas Atari Jaya b) Apabila tidak memberikan persetujuan, atau dikemudian hari mencabut persetujuan saya untuk melepaskan rahasia kedokteran saya kepada perusahaan asuransi yang saya tentukan, maka saya bertanggung jawab secara pribadi untuk membayar



semua pelayanan dan tindakan



medis dari Puskesmas Atari Jaya c) Apabila puskesmas membutukan proses hokum untuk menagih biaya pelayanan puskesmas dari saya, saya memahami bahwa saya bertanggung jawab untuk membayar semua untuk membayar semua biaya yang disebabkan dari proses hokum tersebut 9. Melalui



dokumen ini, saya



menyetujui



kembali



otoritas



saya



untuk



semua



profesional



kesehatan yang bekerja di Puskesmas Atari jaya, saya mempercayakan perawatan kesehatan saya sebagai pasien rawat inap (PONED) atau rawat jalan termasuk pelayanan diagnostik dan atau terapi di Unit Gawat Darurat (UGD). Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana diatas, Saya telah membaca



dan sepenuhnya setuju dan telah memahaminya setiap pernyataan



yang terdapat pada formulir ini dan menandatangani tanpa paksaan dan dengan kesadaran penuh UNTUK KONFIRMASI, SAYA MENANDATANGANI FORMULIR INI. Saya menandatangani dokumen ini atas nama saya sendiri. Dalam



Hari



: ……………………



Tanggal :………………….. keadaan saya tidak dapat memberikan persetujuan, maka tanda tangan saya dapat diwakilkan oleh orang yang saya percaya. dan memilki



kapasitas legal (SAH) untuk kuasa (otorisasi) dan



menyetujui apa yang disebutkan dalam dokumen ini. Nomor Rekam Medik



:



Nama Pasien



: …………………………………



Pasien/Penanggungjawab pasien



Atari Jaya ,……………………jam:



(………………………………………) Tanda Tangan Saksi Pihak Pasien (………………………………………………) Tulis Nama lengkap dengan Jelas



Tanda Tangan Petugas Pemberi Informasi : (………………………………………………….) Tulis Nama lengkap dengan Jelas Tanda Tangan Saksi dari Petugas (…………………………………………………) Tulis Nama lengkap dengan Jelas