Formulir Ikl Baru [PDF]

Citation preview

INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN SUMUR GALI



A. 1 2 3 4 5 6 B. A 1 2 3 4



DATA UMUM Lokasi Puskesmas : Jembatan Kecil Desa : Kode Sarana : Pemilik : Sarana : Alamat : Tanggal Kunjungan KUALITAS FISIK IR Keruh : Berbau : Berasa : Berwarna :  Hasil berdasarkan (pengamatan/pengujian) Beri tanda ( √ ) pada kolom “Ya” atau “Tidak” C. DATA KHUSUS PENILAIAN RISIKO 1 Apakah sumur gali tidak mempunyai cincin kedap air minimal 3 meter dari permukaan tanah ? 2 Apakah sumur gali tidak memiliki bibir sumur ± 80 cm dan tidak retak ? 3 Apakah lantai di sekeliling sumur gali tidak kedap air dan lebar kurang dari 1m ? 4 Apakah tidak ada saluran pembuangan air yang baik? 5 Apakah tali dan ember pada sumur gali diletakan di lantai sumur, sehingga ada kemungkinan mencemari air sumur? 6 Apakah sumur gali tidak mempunyai penutup sehingga kotoran bisa masuk ke dalam sumur? 7 Apakah ada sumber pencemaran (resapan septic tank, kotoran hewan, sampah, limbah) dengan jarak ≤ 10 m? 8 Tidak dilengkapi pagar peklindung JUMLAH Risiko Kontaminasi : Risiko Amat Tinggi (AT), bila jumlah jawaban " Ya" > 75% Risiko Tinggi (T), bila jumlah jawaban " Ya" 51 – 75% Risiko Sedang (S), bila jumlah jawaban " Ya" 25 – 50% Risiko Rendah (R) , bila jumlah jawaban " Ya" < 25% D. REKOMENDASI ........................................... ........................................... ...........................................



Mengetahui, IKL Pengelola/Penanggung jawab Sarana



(. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .)



Bengkulu,



Ya



Tidak



Ya



Tidak



2019 Petugas



( Dalindawati )



A. DATA UMUM



INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN SUMUR POMPA



1 2 3 4 5 6



Lokasi Puskesmas : Desa : Kode Sarana : : Pemilik : Sarana : Alamat Tanggal Kunjungan B. KUALITAS FISIK IR A 1 Keruh :



: 2 Berbau : 3 Berasa 4 Berwarna :  Hasil berdasarkan (pengamatan/pengujian) Beri tanda ( √ ) pada kolom “Ya” atau “Tidak”  Bila hasil pengamatan salah satu parameter atau lebih kualitas fisik air memenuhi C. DATA KHUSUS PENILAIAN RISIKO



Ya



Tidak



Ya



Tidak



1 2 3 4



Apakah lantai di sekeliling sumur pompa tangan tidak kedap air dan lebar minimal 1m ? Apakah tidak ada saluran pembuangan air yang baik? Apakah sumur pompa tangan tidak mempunyai pagar dan atau rusak? Apakah ditemukan dudukan pompa tangan yang berbatasan dengan lantai kurang rapat/lepas sehingga memungkinkan ada rembesan air ke dalam sumur ? 5 Apakah ada sumber pencemaran (resapan septic tank, kotoran hewan, sampah, limbah) dengan jarak ≤ 10m ? JUMLAH Risiko Kontaminasi : Risiko Amat Tinggi (AT), bila jumlah jawaban " Ya" > 75% Risiko Tinggi (T), bila jumlah jawaban " Ya" 51 – 75% Risiko Sedang (S), bila jumlah jawaban " Ya" 25 – 50% Risiko Rendah (R) , bila jumlah jawaban " Ya" < 25% D. REKOMENDASI ........................................... ........................................... ...........................................



Mengetahui, IKL Pengelola/Penanggungjawab Sarana



(. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .) .)



……………….., ……………20.. Petugas



(. . . . . . . . . . . . . . . . . . .



A. DATA UMUM



INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN SUMUR BOR DENGAN



1 2 3 4 5 6



Lokasi Puskesmas : Desa : Kode Sarana : : Pemilik : Sarana : Alamat Tanggal Kunjungan B. KUALITAS FISIK R. AI 1 Keruh : 2 Berbau : 3 Berasa : 4 Berwarna :  Hasil berdasarkan (pengamatan/pengujian) Beri tanda ( √ ) pada kolom “Ya” atau “Tidak”  Bila hasil pengamatan salah satu parameter atau lebih kualitas fisik air memenuhi jawaban “Ya”, maka masuk kategori AT. C. DATA KHUSUS PENILAIAN RISIKO



Ya



Tidak



Ya



Tidak



1 Ada sumber pencemaran (resapan septic tank, kotoran hewan, sampah, limbah) dengan radius ≤sumur 10m? bor tidak tertutup dan tidak diplester (kedap air)? 2 Apakah 3 Apakah reservoir/bak penampung tidak tertutup dan tidak diplester ( ada potensi terjadinya pencemaran)? 4 Apakah ada kebocoran pada pipa distribusi? 5 Apakah reservoir/bak penampung dikuras lebih dari 3 bulan sekali? 6 Reservoir karatan atau berlumut 7 Tidak ada pemberian desinfektan air minum secara berkala pada reservoir/bak penampung JUMLAH Risiko Kontaminasi : Risiko Amat Tinggi (AT), bila jumlah jawaban " Ya" > 75% Risiko Tinggi (T), bila jumlah jawaban " Ya" 51 – 75% Risiko Sedang (S), bila jumlah jawaban " Ya" 25 – 50% Risiko Rendah (R) , bila jumlah jawaban " Ya" < 25% D. REKOMENDASI ........................................... ...........................................



Mengetahui, IKL Pengelola/Penanggungjawab Sarana



(. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .)



Bengkulu, ………….……2019 Petugas



( Dalindawati )



INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN MOBIL TANGKI/TERMINAL



A. DATA UMUM 1 2 3 4 5 6



Lokasi Puskesmas Desa Kode Sarana Pemilik Sarana Alamat Kunjungan B. Tanggal KUALITAS FISIK AI 1 Keruh



: : : : : : R



: 2 Berbau : 3 Berasa : 4 Berwarna :  Hasil berdasarkan (pengamatan/pengujian) Beri tanda ( √ ) pada kolom “Ya” atau “Tidak”  Bila hasil pengamatan salah satu parameter atau lebih kualitas fisik air memenuhi jawaban “Ya”, maka masuk kategori AT. C. DATA KHUSUS PENILAIAN RISIKO 1 2 3 4 5 6 7



Ya



Tidak



Ya



Tidak



Apakah bak/tangki tidak tertutup? Apakah bak/ tangki bagian atas ada retakan atau kebocoran? Apakah di atas bak/ tangki kotor, banyak debu dan berlumut? Apakah slang penyalur dalam kondisi kotor? Apakah kran air dan terminal air bocor atau rusak ? Apakah dalam tangki atau bak terdapat endapan/lumut ? Tangki mobil dikuras lebih dari 1 bulan sekali JUMLAH



Risiko Kontaminasi : Risiko Amat Tinggi (AT), bila jumlah jawaban " Ya" > 75% Risiko Tinggi (T), bila jumlah jawaban " Ya" 51 – 75% Risiko Sedang (S), bila jumlah jawaban " Ya" 25 – 50% Risiko Rendah (R) , bila jumlah jawaban " Ya" < 25% D. REKOMENDASI ........................................... ........................................... ...........................................



Mengetahui, IKL Pengelola/Penanggungjawab Sarana



(. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .) .)



……………….., ……………20.. Petugas



(. . . . . . . . . . . . . . . . . . .



INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN PERLINDUNGAN MATA



A. DATA UMUM 1 2 3 4 5 6



Lokasi Puskesmas Desa Kode Sarana Pemilik Sarana Alamat Kunjungan B. Tanggal KUALITAS FISIK AI 1 Keruh



: : : : : : R



: 2 Berbau : 3 Berasa : 4 Berwarna :  Hasil berdasarkan (pengamatan/pengujian) Beri tanda ( √ ) pada kolom “Ya” atau “Tidak”  Bila hasil pengamatan salah satu parameter atau lebih kualitas fisik air memenuhi jawaban “Ya”, maka masuk kategori AT. C. DATA KHUSUS PENILAIAN RISIKO



Ya



Tidak



Ya



Tidak



1 2 3 4 5



Apakah bangunan pelindung mata air tertutup? Apakah ada kerusakan pada dinding bangunan pelindung mata air? Apakah pipa peluapan dipasang tidak dipasang pelindung vektor/binatang? Apakah tidak ada pagar/pelindung di sekeliling mata air? Apakah ada sumber pencemaran (resapan septic tank, kotoran hewan, sampah, limbah) dengan jarak ≤ 10m ?yang berpotensi mencemari mata air ? 6 Apakah ada aktivitas JUMLAH Risiko Kontaminasi : Risiko Amat Tinggi (AT), bila jumlah jawaban " Ya" > 75% Risiko Tinggi (T), bila jumlah jawaban " Ya" 51 – 75% Risiko Sedang (S), bila jumlah jawaban " Ya" 25 – 50% Risiko Rendah (R) , bila jumlah jawaban " Ya" < 25% D. REKOMENDASI ........................................... ........................................... ...........................................



Mengetahui, IKL Pengelola/Penanggungjawab Sarana



(. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .) .)



……………….., ……………20.. Petugas



(. . . . . . . . . . . . . . . . . . .



A. DATA UMUM



INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN PERPIPAAN



1 2 3 4 5 6



Lokasi Puskesmas : Desa : Kode Sarana : Pemilik : Sarana : Alamat : Tanggal Kunjungan B. KUALITAS FISIK R AI 1 Keruh : 2 Berbau : 3 Berasa : 4 Berwarna :  Hasil berdasarkan (pengamatan/pengujian) Beri tanda ( √ ) pada kolom “Ya” atau “Tidak”  Bila hasil pengamatan salah satu parameter atau lebih kualitas fisik air memenuhi jawaban “Ya”,PENILAIAN maka masukRISIKO kategori AT. C. DATA KHUSUS 1 Apakah ada titik-titik kebocoran pada sistem pipa distribusi? 2 Apakah reservoir/bak penampung air tidak memenuhi syarat (tidak tertutup, ada kebocoran/retak)? 3 Apakah ada endapan atau lumut pada reservoar/bak penampung? 4 Apakah terjadi bencana seperti gempa, banjir/banjir bandang setelah penanaman pipa? JUMLAH Risiko Kontaminasi : Risiko Amat Tinggi (AT), bila jumlah jawaban " Ya" > 75% Risiko Tinggi (T), bila jumlah jawaban " Ya" 51 – 75% Risiko Sedang (S), bila jumlah jawaban " Ya" 25 – 50%



Ya



Tidak



Ya



Tidak



Risiko Rendah (R) , bila jumlah jawaban " Ya" < 25% D. REKOMENDASI ........................................... ........................................... ...........................................



Mengetahui, IKL Pengelola/Penanggungjawab Sarana



(. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .) .)



……………….., ……………20.. Petugas



(. . . . . . . . . . . . . . . . . . .



INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN PERPIPAAN NON PDAM



A. DATA UMUM 1 2 3 4 5 6



Lokasi Puskesmas Desa Kode Sarana Pemilik Sarana Alamat Kunjungan B. Tanggal KUALITAS FISIK AI 1 Keruh



: : : : : : R



Ya



Tidak



Ya



Tidak



:



2 Berbau : 3 Berasa : 4 Berwarna :  Hasil berdasarkan (pengamatan/pengujian) Beri tanda ( √ ) pada kolom “Ya” atau “Tidak”  Bila hasil pengamatan salah satu parameter atau lebih kualitas fisik air memenuhi jawaban “Ya”,PENILAIAN maka masukRISIKO kategori AT C. DATA KHUSUS 1 Apakah sumber air yang didistribusikan tidak terlindung dari pencemaran? 2 Apakah tidak ada pengolahan (filtrasi dan atau disinfeksi) sebelum air didistribusikan? 3 Apakah ada kebocoran pada sistem distribusi sehingga berisiko menimbulkan pencemaran? 4 Apakah reservoir tidak terlindung dari pencemaran) 5 Apakah terjadi bencana seperti gempa setelah penanaman pipa JUMLAH Risiko Kontaminasi : Risiko Amat Tinggi (AT), bila jumlah jawaban " Ya" > 75% Risiko Tinggi (T), bila jumlah jawaban " Ya" 51 – 75% Risiko Sedang (S), bila jumlah jawaban " Ya" 25 – 50% Risiko Rendah (R) , bila jumlah jawaban " Ya" < 25% D. REKOMENDASI ........................................... ........................................... ...........................................



Mengetahui, IKL Pengelola/Penanggungjawab Sarana (. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .) )



……………….., ……………20.. Petugas



(. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .



A. DATA UMUM



INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN PENAMPUNGAN AIR



1



Lokasi : Puskesmas Desa 2 : Kode Sarana 3 : Pemilik 4 : Sarana 5 : 6 : Alamat Tanggal Kunjungan FISIK R B. KUALITAS AI 1 Keruh



Ya



Tidak



Ya



Tidak



2 3 4



Berbau Berasa Berwarn a  Hasil berdasarkan (pengamatan/pengujian) Beri tanda ( √ ) pada kolom “Ya” atau “Tidak”  Bila hasil pengamatan salah satu parameter atau lebih kualitas fisik air memenuhi jawaban “Ya”, maka masuk kategori AT. C. DATA KHUSUS PENILAIAN RISIKO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10



Apakah atap kotor ? Apakah talang air kotor? Apakah tidak ada saringan pada lubang pengisian? Apakah lubang pemeriksaan (man hole) tidak tertutup rapat ? Apakah bangunan tidak kedap air atau retak ? Apakah pipa peluap tidak ditutup dengan kain kasa ? Apakah ada kran bocor ? Apakah bak penampung dikuras lebih dari 1 bulan sekali Apakah bak penampungan berlumut Apakah tidak dilakukan desinfeksi JUMLAH



Risiko Kontaminasi : Risiko Amat Tinggi (AT), bila jumlah jawaban " Ya" > 75% Risiko Tinggi (T), bila jumlah jawaban " Ya" 51 – 75% Risiko Sedang (S), bila jumlah jawaban " Ya" 25 – 50% Risiko Rendah (R) , bila jumlah jawaban " Ya" < 25%REKOMENDASI D. ........................................... ...........................................



Mengetahui, IKL Pengelola/Penanggungjawab Sarana (. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .) )



……………….., ……………20.. Petugas



(. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .