Formulir IKL Pustu Polindes [PDF]

Citation preview

FORMULIR INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN SARANA PELAYANAN KESEHATAN PUSTU/POLINDES



Pust/ Polindes : Alamat : Tanggal IKL : Petugas IKL : No 1 III.



VARIABEL UPAYA KESLING 2 1.



2.



3.



4.



5.



6.



Penyedi a. aan air b. c. d. Jamban/ a. Kamar b. mandi c. d. e.



a. b. c. d. e. Sampah a. b. c. d. e. Wastafel a. b. d. e. Kualitas a. udara b. dalam c. ruang d. e. SPAL



KOMPONEN YANG DINILAI 4 SARANA FASILITAS SANITASI Tersedia air bersih dalam jumlah yang cukup (1,5 - 1,8 m3) Memenuhi syarat kualitas air secara fisik: tidak berasa, tidak berbau dan tidak keruh Distribusi air menggunakan perpipaan Tersedianya Tempat cuci Tangan untuk pengunjung Tersedianya kamar mandi dan WC Tersedianya kamar mandi dan kakus pengunjung Bersih, tidak bau, tidak tergenang Tidak ada jentik nyamuk Saluran pembuan gan air limbah dibuang ke septik tank Adanya saluran SPAL Berfungsi Air Kotor dari Kamar mandi dan ruangan-ruangan Saluran air limbahpelayanan tertutup dialirkan Kedap air Adanya tempat sampah di tiap-tiap ruang pelayanan Tempat sampah kedap air Adanya pemisahan sampah infeksius dan non infeksius Pengosongan sampah setiap hari (1 kali, 24 jam) Tersedia Safety Box Tersedianya wastafel Berfungsi dengan baik. Tersedia zat anti septik Ada lap pengering Kebisingan adalah < 55 dB (A) Kelembaban adalah 40-60% Rh Pencahayaan setiap ruangan adalah 10 Laju ventilasi udara 0,15-0,25 m/detik Kuman di permukaan padat < 700 CFU/m3



Ya 5



Tidak 6



IV.



MANAJEMEN DALAM KEBERSIHAN DAN KETERTIBAN 1 Penampi a. Penampilan rapi dan bersih lan Petugas b. c. d. 2 Disiplin a. Petugas b. c. d.



Pakaian seragam Memakai atribut lengkap Bersikap ramah Adanya buku tamu



Adanya daftar hadir pagi dan sore Ada SOP Pelayanan Ada media tentang informasi Kesehatan PEMERIKSA