Formulir Investigasi Kontak TB [PDF]

Citation preview

FORMULIR INVESTIGASI KONTAK TUB Nama Kader/Petugas Kesehatan : : Nama indeks : No Register TBC 03 indeeks : Identitas Kontak



No



Nama



Umur L/P



Alamat



Hasil Skrining



Kontak serumah



tanggal investigasi



Batuk Sesak Napas



Berkeringat malam hari tanpa kegiatan



R INVESTIGASI KONTAK TUBERKULOSIS



Hasil Skrining



Hasil Pemeriksaan Faktor Resiko



Pernah Demam berobat Lansia Ibu Perokok TBC tapi meriang > DM >60 th Hamil 1 bulan tidak tuntas



Dirujuk



Fasyankes Rujukan



Sakit TBC



Tidak TBC



Tanggal Pemberian PP INH pada anak