Formulir K 0 PKB 15-Dikonversi [PDF]

Citation preview

K/0/PKB/15 KARTU PENDAFTARAN SDM LINI LAPANGAN



PETUGAS LAPANGAN KB DAN PENYULUH KB B Kode Provinsi Kabupaten/



Kode



Kode Kecamatan Kota



IDENTITAS PKB/PLKB 1 Nama 2 Alamat a. Jalan



Nomor Register PKB/PLKB



: :



b. Desa/Kelurahan



:



c. Kecamatan



:



d. Kabupaten/Kota



:



e. Provinsi



:



f.



:



No Hp



Kode Tenaga Program



RW



RT



email :



3 Jenis Kelamin



: (L/P)



4 Nama Jabatan Petugas KB Tingkat Desa/Kelurahan



: (Centang Salah Satu) 1. PKB a. Pertama



2. PLKB



d. Pelaksana Pemula



b. Muda



e. Pelaksana



c. Madya



f.



g. Penyelia



Pelaksana Lanjutan



a. PNS b. Bukan PNS



5 Angka Kredit PKB



:



6 NIP



:



7 NIK



:



8 Pendidikan Terakhir



:



9 Pangkat & Golongan



:



10 Pelatihan Fungsional



: (Centang yang sesuai)



1. SMA



2. D1



1. LDU 11 Pelatihan Teknis



12 Perlengkapan



/



TMT :



3. D2



2. Refreshing



4. D3



/



5. S1



3. Penjenjangan



: (Centang yang sesuai)



:



1. Pencatatan dan Pelaporan



3. Advokasi



5. KIE



2. KIP/Konseling



4. E-Learning



6. Substansi Lainnya



1. PLKB Kit



2. KIE Kit



3. Sepeda Motor



4. Android



Kode Wilayah 13 Kelurahan/Desa Binaan



:



1 …………………………………………………. 2 …………………………………………………. 3 …………………………………………………. 4 …………………………………………………. 5 …………………………………………………. (jika lebih dari satu, tulis semua desanya)



Menyetujui Kepala SKPD KB Kab/Kota



6. S2



…………., ……………………… PKB/PLKB Kecamatan …………….



(………………………...)



(………………………...)