Formulir Kegiatan Kunjungan Rumah Pencegahan TBC [PDF]

Citation preview

FORMULIR KEGIATAN KUNJUNGAN RUMAH UNTUK TERAPI PENCEGAHAN TBC, PEMANTAUAN MINUM OBAT TB Hari/Tanggal Wilayah Desa



: : :



No .



Nama Umur Alamat No. HP QUESTIONER



1.



Apakah Mengerti Tentang Penyakit TBC?



2.



Apakah Pernah di Diagnosis Penyakit TBC?



3.



Apakah Mendapatkan Pengobatan TBC?



4.



Apakah Saat Ini Menderita Batuk Lebih Dari Tiga Minggu?



5.



Apakah Mengalami Sesak Napas?



6.



Apakah Mengalami Nafsu Makan Menurun dan Berat Badan Menurun?



7.



Apakah Sering Berkeringat Pada Malam Hari?



8.



Apakah Sering Merasa Kelelahan?



Nama Petugas 1. 2.



: : : : YA



TIDAK