Formulir Kendali JKK Tahap 1 [PDF]

Citation preview

NO. KLAIM: ……..……..…………..………… FORMULIR KENDALI PENGAJUAN KLAIM JAMINAN KECELAKAAN KERJA TAHAP 1 Berilah tanda (√) pada kolom yang sesuai NAMA



: …………………..……………………………………………………………………………………………..……………………



NOMOR REFERENSI



: …………………..……………………………………………………………………………………………..……………………



JENIS KEPESERTAAN



:



PU



JENIS KASUS



:



KECELAKAAN KERJA



BPU



JAKON PENYAKIT AKIBAT KERJA



DATA PENDUKUNG 1 Formulir 3 KK1 2 Formulir 3 PAK1 3 Fotokopi Kartu Peserta BPJS Ketenagakerjaan 4 Fotokopi Kartu Tanda Penduduk 5 Fotokopi absensi 6 Keterangan kronologis kejadian kecelakaan 7 Surat Perintah Tugas dari pemberi kerja 8 Laporan Polisi (LP) setempat, atau Surat Jaminan PT. Jasa Raharja (Persero) 9 Berita Acara Kecelakaan dari instansi lainnya 10 Surat Keterangan minimal 2 (dua) orang saksi 11 Salinan Formulir Pendaftaran Proyek Jasa Konstruksi 12 Bukti Pembayaran Iuran Terakhir 13 Salinan Surat Perintah Kerja (SPK) 14 Salinan formulir terkait perubahan data pekerja/buruh proyek jasa konstruksi 15 Fotokopi absensi minimal seminggu terakhir 16 Keterangan kronologis kejadian yang dibuat oleh penanggung jawab proyek 17 Photo peserta saat terjadinya kecelakaan di lokasi proyek konstruksi 18 Salinan Adendum Perpanjangan Waktu Pekerjaan 19 Data hasil pemeriksaan kesehatan awal 20 Data hasil pemeriksaan kesehatan berkala 21 Data hasil pemeriksaan khusus 22 Data hasil pengujian lingkungan kerja 23 Riwayat pekerjaan pekerja 24 Riwayat kesehatan pekerja (medical record ) 25 Analisis hasil pemeriksaan lapangan oleh Pengawas Ketenagakerjaan 26 Pertimbangan Medis Dokter Penasehat 27 Keterangan ahli dari dokter yang memiliki kompetensi dan sertifikasi terkait penyakit akibat kerja 28 Pertimbangan medis dokter penasehat 29 Dokumen pendukung lainnya, sebutkan ………………..…………………………………………………………………………………………………………………………...………………………………… ………………………………………….. KASUS YANG DIALAMI DATA PENDUKUNG a. Kasus Penyakit Akibat Kerja (PAK)



:



2; 3; 4; 19; 20; 21; 22; 23; 25; 26; 27; 28



b. Kasus JKK PU di tempat kerja



:



1; 3; 4; 5; 6



c. Kasus JKK PU di jalan umum



:



1; 3; 4; 5; 6; 8; 9



d. Kasus JKK PU bukan di jalan umum



:



1; 3; 4; 5; 6; 7; 10



e. Kasus JKK BPU di jalan umum



:



1; 3; 4; 6; 8; 9



f.



:



1; 3; 4; 6; 7; 10



:



1; 4; 11; 12; 13; 14; 15; 16; 17; 18; 29



Kasus JKK BPU bukan di jalan umum



g. Kasus JKK Jasa Konstruksi (JAKON) Last Updated: Juli 2016