15 0 174 KB
FORMULIR KONFIRMASI INFEKSI DAERAH OPERASI (IDO) IDENTITAS PASIEN Nama pasien : Jenis kelamin : Ruang pengirim :
No RM : Umur / Tgl Lahir :
RIWAYAT SEBELUM OPERASI (ANASTESI) Tgl MRS Tgl operasi (tgl/bln/th)....................
Terdapat infeksi sebelum operasi
c c
............................ ..
2
TIDAK
3
c
Cito
c
Elektif
c
Jumblah cairan .............................CC
Nama antibiotik profillaksis ..............................
c c
Dosis .............................
c
Jenis anatesi
Tidak
,........................
c
5.
c
Sifat oprasi
c
4
YA
Dx Operasi
................................
Asa Score 1
YA
Pemberian loading cairan
DX Medis
c
General
c SAB c
Lokasi
Nama obat :
Waktu pemberian
Indikasi pemberian antibiotik
Per oral
c Priflaksis
c
Selama
c
c
Post oprasi
c
Pengoatan
Cara pemberian Bolus
Lama oprasi .............................
Anastesi .........................
c
c c
IV Drip dg pengenceran
Dosis ............................ .
Operator Anasteri
(............................)
Mandi nmengunakan CHG body wash
c YA c
TIDAK
FAKTOR RESIKO Riwayat DM
Mero kok
c Ya
c
Tidak
Tidak
c
c
Ya
Febris
Ya
c
Tidak
c
Pencukuran dilakukian 30 s/d 1 jam sebelum oprasi
PROSES PEMBEDAHAN (BEDAH) Prosedur Operasi Tempat Tindakan indikator Alat steril Ok 1 YA Ok 2 TIDAK
Kategori Operas Bersih
Klasifikasi Pembedahan Superficial
Bersih Terkontaminasi Dalam Kotor Terkontaminasi Organ
Lama (jam/menit)
operasi
Pemberian AB post Operasi
Kotor Standar Ruang OK Terpenuhi
Jam mulai :..............
Ya
Ya
Jam selesai : .................
Tidak
Tidak
Operator :................................... Asisten :................................... Instrumen:................... ...............
Jika Ya, Indikasi pemberian ........................... ...............
On loop :...............................
KEJADIAN INFEKSI ( di Isi bila ada kejadian infeksi ) Tgl kejadian :....................................
Tempat ( ruang / unit) kejadian ......................................................
Kriteria IDO cairan purulent di luka
Panas
Pemeriksaan penunjang
insisi
hypotermia
Hasil Lab DL
drainase purulen pada drain
sesak
Hasil Kultur:............................
nyeri
batuk
bengkak
mual
kemerahan
muntah
pus / nanah
dysuria
Diagnosis IDO Ya Resiko IDO Ya
demam
Tidak
Tidak
Mengetahui Dokter yang merawat
Bula : ........................... Perawat Surveilans
(...............................................................)
(..............................................)