Formulir Kriteria Masuk Picu [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KOTA BATAM PEMERINTAH BADAN LAYANAN UMUM DAERAHKOTA BATAM UMU RSUD EMBUNG FATIMAHBADAN KOTA LAYANAN BATAM JL. R.Soerapto Blok D1-9 Batu AjiPhone : (0778) 364446, Fax 361363



No. RM : Nama : Jenis Kelamin : Tanggal Lahir : (Mohon diisi atau stiker bila ada)



FORMULIR KRITERIA MASUK PICU NAMA : DIAGNOSA : TEMPAT TGL LAHIR / UMUR : RUANGAN : DPJP : DOKTER KONSULTAN : No I PRIORITAS 1 1 pasien kritis tidak stabil Tensi mmgg Nadi x/m RR x/m suhu ˚c GCS CVC mmhg 2 pasien memerlukan ventilasi 3 pasien memerlukan obat obatan vasoaktif II PRIORITAS II pasien yang menderita penyakit yang menyebabkan tidak bisa kontak dg lingkungan secara permanen dan mengalami gangguan tumbuh kembang III PRIORITAS III pasien yang mengalami sakit kritis dg proknosis buruk atau terminal dengan komplikasi penyakit akut yang memerlukan pertolongan untuk penyakit kritisnya IV SESUAI DIAGNOASA PENYAKIT A Sistem Kardiovaskuler Sebutkan dignosanya



YA



B Sistem Saluran Cerna Sebutkan diagnosanya C Sistem Endokrin Sebutkan diagnosanya D Sistem Hematologi Sebutkan diagnosanya E Post operasi Besar Sebutkan diagnosanya F Sitem Urologi Sebutkan diagnosanya G Alergi dan Imunologi Sebutkan diagnosanya



Dokter Jaga / DPJP



Petugas PICU



( ………………………………)



( ………………………………)



TIDAK