Formulir Kunjungan Rumah Care Seeking 2019 [PDF]

Citation preview

FORMULIR KUNJUNGAN RUMAH PENDERITA PNEUMONIA BALITA DALAM RANGKA CARE SEEKING PROGRAM P2ISPA PUSKESMAS :MARTAPURA 2 KABUPATEN/KOTA BANJAR NAMA PETUGAS : TANGGAL KUNJUNGA: PEMERIKSAAN PENDERITA 1. Nama : 2. Tanggal Lahir : 3. Nama KK : 4. Alamat : Pemeriksaan pada saat pengobatan Tanggal



Umur



BB



Suhu Pemeriksaan & Klasifikasi Umur < 2 Bulan Tanda bahaya : - Kejang - Kurang bisa minum - stridor - Kesadaran menurun - Wheezing - Demam / dingin Batuk :…………….hari Frek.Nafas :…………….x/menit Napas cepat : YA / TIDAK TDDK : YA / TIDAK Klasifikasi



Tanggal



Umur



BB



Suhu Pemeriksaan & Klasifikasi Umur < 2 Bulan Tanda bahaya : - Kejang - Kurang bisa minum - stridor - Kesadaran menurun - Wheezing - Demam / dingin Batuk :…………….hari Frek.Nafas :…………….x/menit Napas cepat : YA / TIDAK TDDK : YA / TIDAK Klasifikasi



Kesimpulan hasil pemeriksaan setelah 2 hari pengobatan. Beri tanda pada kesimpulan hasil pemeriksaan di baw TANDA MEMBURUK MENETAP MEMBAIK -Tidak dapat minum TIDAK BERUBAH -Napasnya lebih lambat -ada tarikan dinding dada -panasnya turun bagian bawah ke dalam Napsu makan membaik ada tanda bahaya TINDAKANRujuk segera ke puskesmas Ganti antibiotika atau rujuk Teruskan pemberian antibiotik perawatan atau RS Ke puskesmas perawatan atau RS selama 5 hari 1. PEMERIKSAAN FAKTOR RESIKO Beri tanda (V) jika terdapat faktor risiko dibawah ini : ( ) Gizi kurang Lingkungan rumah ( ) status imunisasi tidak lengkap ( ) Kepadatan tempat tinggal ( ) membendong anak (menyelimuti berleb ( ) Polusi udara akibat asap dapur ( ) tidak dapat ASI memadai ( ) orang tua perokok ( ) Defisiensi Vitamin A ( ) Keadaan rumah tidak sehat 2. SARAN-SARAN TERHADAP FAKTOR RESIKO YANG DI TEMUKAN …………………………………………………………………………………………………………………………………… Martapura, Petugas,



Sulistiani NIP.



BALITA 2ISPA



Tindakan



Tindakan



n hasil pemeriksaan di bawah ini MEMBAIK pasnya lebih lambat



psu makan membaik



uskan pemberian antibiotika



akibat asap dapur



mah tidak sehat



………………………………………………………………………… rtapura, 2019



…………………………………………