Formulir Kunjungan Rumah TBC [PDF]

Citation preview

PENGENDALIAN TB NASIONAL



No. register suspek RS …………………………..



FORMULIR KUNJUNGAN RUMAH PASIEN TB RESISTAN OBAT Yang melaksanakan : Nama : _____________________________No. HP : ________________________ Instansi : ___________________________ Jabatan : _______________________ Pada tanggal _____ bulan ______________ tahun ________ melakukan kunjungan rumah untuk : 1. Memberikan penyuluhan kesehatan (KIE) pada pasien dan keluarganya 2. Memastikan tempat tinggal pasien TB MDR 3. Melakukan penilaian status sosial ekonomi pasien dan keluarga 4. Melakukan identifikasi kontak serumah pasien dan menentukan tindak lanjut terhadap kontak yang memiliki gejala TB terhadap pasien yang sudah terdiagnosis TB MDR, yaitu : Nama pasien : ______________________ Jenis Kelamin : L / P Umur: ____ th Alamat rumah :______________________________________________________ Rt. / Rw :__________Kelurahan : ____________________________ Kecamatan : __________________ No. Telp : __________________ HAL PENTING YANG HARUS DISAMPAIKAN KEPADA PASIEN (Bahan KIE) 1. Berdasarkan hasil pemeriksaan uji kepekaan lab, didapatkan hasil bahwa pasien mengalami TB resistan obat (TB MDR) yang artinya kuman TB di dalam tubuh pasien sudah resistan terhadap obat TB yang selama ini digunakan, tetapi pasien dapat sembuh asalkan teratur menelan obat. 2. Setelah ini pasien disarankan untuk menjalani pemeriksaan lanjutan dan mendapatkan pengobatan TB MDR jika memenuhi kriteria yang ditetapkan di RS Rujukan TB MDR ____________________ 3. Untuk pemeriksaan dan pengobatan TB MDR akan dibiayai Pemerintah. 4. Pengobatan TB MDR akan berlangsung selama 19-24 bulan. Walaupun pengobatannya berat dan membutuhkan waktu yang lama, namun petugas kesehatan akan membantu dan mendukung pasien selama masa pengobatan dan berharap pasien juga bersedia untuk mengikuti pengobatan hingga tuntas. 5. Untuk kelancaran proses persiapan pengobatan, pasien akan diminta untuk memberikan informasi status sosial dan informasi lainnya yang dibutuhkan, misalnya tempat tinggal, status sosial, identifikasi kontak.



KESIMPULAN KEGIATAN KUNJUNGAN RUMAH 1. Penyuluhan Kesehatan (KIE) YA



TIDAK



Pasien memahami penyakitnya (TB MDR) Pasien bersedia datang ke RS Rujukan TB MDR untuk



Kapan :



Alasan :



pemeriksaan lebih lanjut dan pengobatan



2. Tempat tinggal Pasien tinggal di alamat______________________________________________, Kelurahan __________________________ Kecamatan ______________________ Kota _________________________ Provinsi ______________________________ dengan gambar denah lokasi rumah pasien ke puskesmas terdekat terlampir. 3. Status Sosial a. Nama Kepala Keluarga (KK) b. Hubungan pasien dengan KK



c. Jumlah Tanggungan KK Nama



: ............................ Jenis kelamin : L / P Umur : .......... th : ......................................................................



: ........ orang Umur



Hubungan dengan KK



Pekerjaan



1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. d. Jumlah anggota keluarga yang memiliki penghasilan e. Total penghasilan seluruh anggota keluarga



f. Status kepemilikan rumah



: .............. orang



: Rp. .................................... per bulan



:  miliksendiri



 milik keluarga  kontrak / sewa



g. Luas rumah



: ................... m2



h. Jumlah penghuni



: ................... orang.



Gambar Denah ruangan rumah tinggal pasien :



3. Pemeriksaan kontak



Nama Kontak



Umur (th)



Hubungan dengan Pasien



Hasil identifikasi (ada gejala TB / tidak)



Tindak Lanjut



.........................., ......................20..... Pasien,



(.............................................)



Petugas pelaksana,



(.......................................................)



Lampiran Gambar denah rumah pasien : Nama :................................ No. Register Terduga: ........./ ........ / ........ / .......... ke Puskesmas Kecamatan / Puskesmas Kelurahan terdekat Nama Puskesmas : __________________________ Alamat puskesmas : ..................................................................................................... Rt. / Rw. : ...................... Kelurahan : ..........................................



Paraf petugas : (.................................)