Formulir Model A [PDF]

Citation preview

Formulir Model A



LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU



I. Data Pengawas Pemilihan : Tahapan yang diawasi



: DPS



Nama Pelaksana Tugas



: Robi Saputra



Jabatan



: PPL



Nomor Surat Perintah Tugas : Alamat



: Desa Padang Cakur



II. Kegiatan Pengawasan 1. Kegiatan I Bentuk



: Pengawasan Pengumuman dan Pencermatan DPS



Tujuan



:



Sasaran



: PPS



Waktu dan tempat



: Jam. 10.00 s/d 11.00 WIB di Desa Padang Cakur



2. Kegiatan II Nihil



III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan Hari ini Sabtu tanggal 24 Maret 2018 pukul 10.00 s/d 11.00 WIB, saya Robi Saputra, PPL Desa Padang Cakur melakukan pencermatan DPS bertempat di Kantor Desa Padang Cakur yang dihadiri oleh Ketua PPS (Rudi Efendi)



IV. Informasi Dugaan Pelanggaran 1. Peristiwa Peristiwa



: Nihil



Tempat kejadian



: Nihil



Waktu Kejadian



: Nihil



Pelaku



: Nihil



Alamat



: Nihil



2. Saksi-saksi 3. Alat Bukti a. Nihil 4. Barang bukti a. Nihil



Formulir Model A



5. Uraian singkat dugaan pelanggaran : a. Nihil



Padang Cakur, 24 Maret 2018 Pelaksana Tugas



Robi Saputra