18 0 94 KB
MODEL A
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH -----------------------------RESORT -------------------------------------------------------1, Surabaya 60175 “PRO JUSTISIA”
Kejadian Pelanggaran Lain-lain
) ) Yang diterima )
LAPORAN - POLISI /A/V/2015/SPKT/------------------/------------------
NOMOR : LP/ PERISTIWA YANG TERJADI : 1. Waktu Kejadian 2. Tempat kejadian 3. Apa yang terjadi 4. Siapa : a. Pelaku
b. Korban
5. Bagaimana terjadi 6. Dilaporkan
: : : :
Hari : ………. Tanggal : ………. Sekitar pukul : ………. W.I.B. ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………….(Delik pidana) Nama : ……………………………… Kelamin : ………………………… Umur : ………………………..Tahun Pekerjaan : ………………………… Alamat : ………………………………………………………………………………..
:
Nama Umur Alamat
: :
: ……………………………… Kelamin : ………………………… : ………………………..Tahun Pekerjaan : ………………………… : ………………………………………………………………………………….. Diuraikan dibawah. Hari : ………. Tanggal : ………. Sekitar pukul : ………. W.I.B.
TINDAK PIDANA : (Delik pidana) MELANGGAR : (Pasal yang dilanggar)
NAMA DAN ALAMAT SAKSI-SAKSI Saksi I : Nama Umur Alamat
: ………………………………………... Kelamin : ……………. : …………………………………..tahun Pekerjaan : ……………. : …………………………………………………………………….........
Saksi II : Nama Umur Alamat
: ………………………………………... Kelamin : ……………. : …………………………………..tahun Pekerjaan : ……………. : …………………………………………………………………….........
BARANG BUKTI (Jumlah, jenis dan nama barang bukti)
URAIAN SINGKAT YANG DILAPORKAN (Uraian singkat peristiwa yang dilaporkan)
TINDAKAN YANG TELAH DILAKUKAN
: Melakukan pemeriksaan saksi-saksi, menyita barang bukti dan membuat Laporan Polisi.
MENGETAHUI : a.n. KEPALA KEPOLISIAN -----------------KA SPKT
NAMA KSPKT PANGKAT NRP 12345678
Surabaya, ………………………………………………… Pelapor Pangkat/Nrp Jabatan
: : :
………………………………………. ……………………/………………… ……………………………………….
Tanda Tangan
:
……………………………………….
Yang menerima laporan : Pelapor Pangkat/Nrp Jabatan
: : :
………………………………………. ……………………/………………… ……………………………………….
Tanda Tangan
:
……………………………………….