Laporan Polisi Laka Lanatas [PDF]

Citation preview

POLRI DAERAH SULAWESI TENGAH RESOR DONGGALA SEKTOR RIO PAKAVA “ PROJUSTITIA” LAPORAN – POLISI NO.POL : LP / / VI / 2018 / SEK RIO PKV -------------------Pada hari ini Jumat tanggal 29 Juni 2018 sekitar jam 10.30 wita , oleh saya :-------------------



---------------------------------------------------- I KETUT KARDA----------------------------------------------------------- Pangkat Brigadir Nrp 87090605 Jabatan selaku Anggota SPK yang diperkerjakan pada kantor tersebut diatas telah menerima laporan / pemberitahuan dari masyarakat tentang terjadinya kecelakaan lalu lintas.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01. 02. 03



Hari tanggal dan jam terjadinya kecelakaan Hari Selasa tanggal 26 Juni 2018 sekitar jam 12.30 lalulintas. wita. Tempat terjadinya kecelakaan Desa Bonemarawa Kec,Rio Pakava Kab.Donggala Pokok Kejadian : a. Tabrakan Antar - Sepeda Motor Yamaha Vega yang dikendarai oleh Lk. ADRIAN berboncengan dengan Pr ATIKA, menabrak Mobil Mitsubisi Colt T120SS Pick UP, DN 8149 BM yang dikendarai oleh lk. RAGIL WIDODO. b. Kendaraan Slip / lepas Kendali



- Lepas Kendali



c. Jenis Kendaran yang terlibat kecelakaan - Sepeda Motor Yamaha Vega dengan Mobil lalu lintas. Mitsubisi Colt T120SS Pick UP, DN 8149 BM. d. Korban



04



05. 06. 07. 08.



- Lk.ADRIAN, 14 thn, Islam, pekerjaan tidak ada, desa Mbulawa Kec. Rio Pakava. Mengalami luka memar pada Mata Sebelah kanan. - Pr. ATIKA, 45 thn, Islam,pekerjaan Urt , Desa Mbulawa Kec,Rio Pakava,mengalami luka robek dengan jahitan pada Kepala Belakang sebelah Kanan, luka robek dengan jahitan pada lutut kaki sebelah kanan dan luka Memar Pada dahu Sebelah kanan. dirawat di Puskesmas Lalundu Despot, Selanjutnya dirujuk ke Rumah Sakit Undata Palu.



Identitas Pengendara/Pengemudi - Pengendara Sepeda Motor YAMAHA VEGA A.n. (nama,Umur,Agama,Pek,Jenis kelamin lk. ADRIAN, 14 thn, Islam, pekerjaan tidak ada, Alamat,SIM dsb laki-laki, desa Mbulawa Kec. Rio Pakava. - Pengendara Mobil Mitsubisi Colt T120SS Pick UP, DN 8149 BM, A.n. Lk. RAGIL WIDODO, 28 Thn, swasta, Laki-laki, Desa Lalundu Kec, Rio Pakava. Keadan Jasmani dan Rohani Pengemudi - Sebelum terjadi kecelakaan lalulintas pengendara sebelum terjadi kecelakaan lalu lintas. dalam keadaan sehat jasmani dan rohani. Keadaan cuaca,jalan serta arus lalu lintas. - menjelang Sore hari, beraspal kasar pas di tikungan jalan Pendakian Gunung dan arus lalin sepi. Gambar Posisi Kendaraan di TKP - Terlampir Identitas Kendaraan yang terlibat Sepeda Motor Yamaha VEGA dengan Mobil kecelakaan lalu lintas Mitsubisi Colt T120SS Pick UP, DN 8149 BM.



Ke Hal........2/



-2–



09.



Identitas Saksi (nama,umur,pek,agama,alamat)



10.



Kerusakan Benda/Material dsb



11. 12.



Kerugian ditaksir/dinilai dengan uang Keterangan singkat terjadinya kecelakaan.



13.



Kesimpulan sementara



14.



Barang Bukti yang disita



15.



Orang Yang Ditahan



- Pr. GASI, 58 Thn, URT, Islam, Desa Lalundu Kec.Rio Pakava. - Lk JAYA HARTONO, 30 thn, tani, Islam , desa Lalundu. kec.Rio pakava. - Sepeda Motor Yamaha Vega mengalami kerusakan pada bagian Shok sayap depan, dan Pelek ban motor depan bengkok. - Mobil Mitsubisi Colt T120SS Pick UP, DN 8149 BM mengalami kerusakan pada bemper depan peyot dan lampu depan sebelah kanan pecah. - Rp 1.000.000 (satu juta rupiah). - Pada hari selasa tanggal 26 Juni 2018 sekitar jam 12.30 wita telah terjadi kecelakaan lalulintas di Jl Poros Desa Bonemarawa dengan Desa Mbulawa Kec.rio Pakava antara sepeda motor yamaha Vega yang dikendarai oleh Lk. ADRIAN berboncengan Dengan Pr.ATIKA bergerak dari arah selatan ke Utara menabrak Mobil Mitsubisi Colt T120SS Pick UP, DN 8149 BM. yang bergerak dari arah utara ke selatan, akibat dari kecelakaan tersebut pengendara sepeda motor yamaha VEGA a.n. Lk. ADRIAN mengalami Luka memar pada mata sebelah kanan. Dan yang dibonceng an. Pr. ATIKA mengalami luka robek dengan jahitan pada Kepala Belakang sebelah Kanan, luka robek dengan jahitan pada lutut kaki sebelah kanan dan luka Memar Pada dahu Sebelah kanan. dirawat di Puskesmas Lalundu Despot, Selanjutnya dirujuk ke Rumah Sakit Undata Palu. Dan kedua Kendaraan sepeda motor dan mobil yang mengalami kerusakan dan diamankan di kantor Polsek Rio Pakava,sebagai barang bukti. - Bahwa pengendara sepeda motor yamaha Vega mengendarai sepeda motor dengan keadaan tidak seimbang sehingga masuk di jalur kanan pada saat mau berbelok di tikungan dan dimanan saat itu Mobil Mitsubisi Colt T120SS Pick UP, DN 8149 BM sudah berhenti dari tikungan yang berlawanan arah sudah melihat keadaan Pengendara motor Vega Laju dan Tidak seimbang sehingga terjadi kecelakaan lalulintas. - 2 ( dua) unit Kendaraaan yaitu: 1). sepeda motor Yamaha Vega Warna Kuning 2). Mobil Mitsubisi Colt T120SS Pick UP, DN 8149 BM. - 1(satu) STNK Mobil Mitsubisi Colt T120SS Pick UP, DN 8149 BM. - 1 (satu) SIM an. RAGIL WIDODO. - Nihil.



Ke Hal........3/ -3---------Demikian Laporan Polisi ini dibuat dengan sebenarnya diatas kekuatan sumpah dan jabatan kemudian ditutup dan ditanda tangani di Rio pakava pada hari,tanggal,bulan serta tahun teresbut diatas.



MENGETAHUI : A.n. KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR RIO PAKAVA WAKA



YANG MEMBUAT LAPORAN



SAFRUN IPDA NRP 68080380



I KETUT KARDA BRIGADIR NRP 87090605



POLRI DAERAH SULAWESI TENGAH RESOR DONGGALA SEKTOR RIO PAKAVA “ PROJUSTITIA” LAPORAN – POLISI NO.POL : LP / / V / 2009 / LL / SEK RIO PKV -------- Pada hari ini sabtu tanggal 2 Mei 2009 sekitar jam 19.30 wita , oleh saya : -----------------------------



------------------------------------------------------R O B E R T U S------------------------------------------------------------Pangkat Bripda Nrp 85061874 Jabatan selaku Anggota SPK yang diperkerjakan pada kantor tersebut diatas telah menerima laporan / pemberitahuan dari masyarakat tentang terjadinya kecelakaan lalu lintas.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01. 02. 03



04



05. 06. 07. 08.



Hari tanggal dan jam terjadinya kecelakaan Hari Sabtu tanggal 02 Mei 2009 sekitar jam 18.30 lalulintas. wita. Tempat terjadinya kecelakaan Desa Minti makmur Kec,Rio Pakava Kab.Donggala Pokok Kejadian : b. Tabrakan Antar - Sepeda Motor Yamaha Jupiter DN 4126 YK yang dikendarai oleh Lk,ADI SUTRISNA berboncengan denagn Lk,KOMANG KRISTIANTO,menabrak sepeda dayung yang dikendarai oleh Lk,KASIRAN. b. Kendaraan Slip / lepas Kendali - Lepas Kendali c. Jenis Kendaran yang terlibat kecelakaan - Sepeda Motor Yamaha Jupiter DN 4126 YK lalu lintas. dengan sepeda Dayung. d. Korban - Lk ADI SUTRISNA ,17 tahun,Hindu,pelajar SMA I Rio Pakava,Desa Panca Mukti Kec.Rio Pakava mengalami luka sobek pada kelopak mata kanan dan jidat luka lecet,dirawat di Puskesmas Pembantu Lalundu dan selanjutnya di rujuk ke Rumah sakit BK di Palu. Lk,KOMANG KRISTIANTO,16 tahun,Hindu,pelajar SMA I Rio Pakava,Ds Panca Mukti Kec,Rio Pakava,mengalami lka lecet pada lengan tangan sebelah kanan. Lk, KASIRAN,59 tahun,Islam,Desa Minti Makmur Kec.Rio Pakava,mengalami luka bengkak pada kepala bagian kanan belakang,jarijari tangan kanan,luka sobek dan gigi terlepas dua buah,dirawat di Puskesmas Lalundu,Selanjutnya dirujuk ke Rumah Sakit Anuta Pura Palu. Identitas Pengendara/Pengemudi Pengendara Sepeda Motor Yamaha Jupiter Dn (nama,Umur,Agama,Pek,Jenis kelamin 4126 YK An,ADI SUTRISNA,17 Alamat,SIM dsb Thn,Hindu,Pelajar SMU I Rio Pakava,Lakilaki,Desa Ppanca Mukti Kec,Rio Pakava. - Pengendara Sepeda dayung An,Lk,KASIRAN,59 Thn,Tani,Laki-laki,Desa Minti Makmur Kec,Rio Pakava. Keadan Jasmani dan Rohani Pengemudi - Sebelum yerjadi kecelakaan lalulintas pengendara sebelum terjadi kecelakaan lalu lintas. dalam keadaan sehat jasmani dan rohani. Keadaan cuaca,jalan serta arus lalu lintas. - Malam Hari,tidak beraspal dan berdebuarus lalin sepi. Gambar Posisi Kendaraan di TKP - Terlampir Identitas Kendaraan yang terlibat - Sepeda Motor Yamaha Jupiter DN 4126 YK kecelakaan lalu lintas dengan Sepeda Dayung. Ke Hal........2/



09.



10.



11. 12.



13.



14. 15.



-2Identitas Saksi Lk,KOMANG KRISTIANTO,16 (nama,umur,pek,agama,alamat) Thn,Pelajar,Kristen,Desa Panca Mukti Kec.Rio Pakava. - Lk, MUNTALIB,42 Thn,Tani,Islam,Desa Minti Makmur kec.Rio pakava. Kerusakan Benda/Material dsb - Sepeda Motor Yamaha Jupiter Dn 4126 YK mengalami kerusakan pada bagian Shok depan dan bagian lampu besar depan pecah. - Sepeda Dayung mengalami kerusakan pada bagian garpu depan dan tulang tengah bengkok. Kerugian ditaksir/dinilai dengan uang - Rp 700.000 (tujuh ratus ribu rupiah). Keterangan singkat terjadinya kecelakaan. - Pada hari sabtu tanggal 2 Mei 2009 sekitar jam 20.00 wita telah terjadi kecelakaan lalulintas di Jl Blok O Desa Minti Makmur Kec.rio Pakava antara sepeda motor yamaha jupiter DN 4126 YK yang dikendarai oleh Lk,ADI SUTRISNA berboncengan dengan lelaki KOMANG KRISTIANTO bergerak dari arah utara ke selatan menabrak sepeda dayung yang bergerak dari arah selatan dan hendak berbelok kearah timur,akibat dari kecelakaan tersebut pengendara sepeda motor Lk,Adi SUTRISNA mengalami luka sobek pada kelopak mata kanan bagia bawah dan jidat luka lecet dan dirawat di ruamah sakit BK palu,Sedangkan pengendara sepeda dayung Lk,KASIRAN mengalami luka bengkak dikepala pada bagian belakang sebelah kanan,jari-jari tangan kanan,dan gigi korban terlepas dua buah,di rawat di puskesmas pembantu lalundu dan selanjutnya dirujuk ke rumah sakit Anuta Pura Palu.Dan sepeda motor beserta sepeda dayung mengalami kerusakan dan diamankan di kantor Polsek Rio Pakava,sebagai barang bukti. Kesimpulan sementara - Bahwa pengendara sepeda motor yamaha jupiter Dn 41 26 YK mengendarai sepeda motor dengan kecepatan tinggi dan pengendara sepeda dayung pada saat akan berbelok ke kanan tidak memperhatikan adanya sepeda motor yang datang dari arah depan sehingga terjadi kecelakaan lalulintas. Barang Bukti yang disita - Nihil. Orang Yang Ditahan - Nihil.



---------Demikian Laporan Polisi ini dibuat dengan sebenarnya diatas kekuatan sumpah dan jabatan kemudian ditutup dan ditanda tangani di Rio pakava pada hari,tanggal,bulan serta tahun teresbut diatas.



MENGETAHUI : KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR RIO PAKAVA



YANG MEMBUAT LAPORAN



AMAR DJAFAR IPDA NRP 55070216



ROBERTUS BRIPDA NRP 85061874



POLRI DAERAH SULAWESI TENGAH RESOR DONGGALA SEKTOR RIO PAKAVA “ PROJUSTITIA” LAPORAN – POLISI NO.POL : LP / / V / 2009 / LL / SEK RIO PKV -------- Pada hari ini jumat tanggal 1 Mei 2009 sekitar jam 17.00 wita , oleh saya : -----------------------------



-----------------------------------------------------AL.DG.MALINO------------------------------------------------------------Pangkat Briptu Nrp 59100154 Jabatan selaku penyidik pembantu yang diperkerjakan pada kantor tersebut diatas telah menerima laporan / pemberitahuan dari masyarakat tentang terjadinya kecelakaan lalu lintas.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01. 02. 03



04



05. 06. 07. 08.



Hari tanggal dan jam terjadinya kecelakaan lalulintas. Tempat terjadinya kecelakaan Pokok Kejadian : c. Tabrakan Antar



Pada hari jumat tanggal 1 Mei 2009 sekitar jam 17.00 wita Jalan perkebunan kelapa sawit PT LTT desa towiora Kec,Rio Pakava Kab.Donggala - Mobil bus sekolah DN 7609 B milik PT LTT yang dikemudikan lk DION dengan sepeda motor Viar warna biru DN 3207 YN yang dikandarai oleh lk. ANTO berbomcengan dengan pr INDOTANG.



b. Kendaraan Slip / lepas Kendali - Lepas Kendali c. Jenis Kendaran yang terlibat kecelakaan - Mobil bus sekolah PT LTT DN 7609 B dengan lalu lintas. motor Viar warnah biru DN 3207 YN. d. Korban - lk akrianto alias anto 33 tahun , tani, desa tinauka, kec. Rio pakava, mengalami luka di kepala, tangan kanan, siku tangan kiri, alis mata kanan dan telapak kaki kanan luka lecet, dan di rawat di rumah sakit letawa kab. Mamuju utara dan di rujauk ke rumah sakit BK palu. - Perempuan indotang,28 th,URT,desa tinauka kec. Rio pakava mengalami luka padahidung keluar darah, dan tangan seblah kiri patah, serta paha kanan bengkak, dirawat di RS BK palu. - Perempuan (anaknya) Identitas Pengendara/Pengemudi Pengemudi bus sekolah An Lk DION 37 thn, (nama,Umur,Agama,Pek,Jenis kelamin karyawan PT LTT, kristen katolik ,NTT, base Alamat,SIM dsb camp PT LTT desa towiora Kec,Rio Pakava. - Pengendara sepeda motor viar Lk akrianto alias anto 33 tahun , tani, islam desa tinauka, Kec,Rio Pakava. Tidak mempunyai SIM dan STNK. Keadan Jasmani dan Rohani Pengemudi - Pengemudi bus dan pengendara motor viar dalam sebelum terjadi kecelakaan lalu lintas. keadaan sehat jasmani dan rohani. Keadaan cuaca,jalan serta arus lalu lintas. - Siang hari cerah, berkerikil, tidak ber aspal , arus lalin sepi. Gambar Posisi Kendaraan di TKP - Terlampir Identitas Kendaraan yang terlibat - Mobil bus sekolah DN 7609 B milik PT LTT kecelakaan lalu lintas surat lengkap, dan sepeda motor Viar warna biru DN 3207 YN surat tidak lengkap.



Ke Hal........2/



09. 10.



11. 12.



13.



14. 15.



-2- Lk kahar, laki-laki,40,islam, satpam PT LTT, basde camp PT LTT desa towiora Kec.Rio Pakava. - Sepeda Motor Viar warna biru DN 3207 YN sayap dan batot lampu pecah stank kaki depan dan belakang bengkok dan patah - Mobil bus sekolah DN 7609 B milik PT LTT mengalami peot pada sudut kanan depan. Kerugian ditaksir/dinilai dengan uang - Rp 650.000 (enam ratus limah puluh ribu rupiah). Keterangan singkat terjadinya kecelakaan. - Pada hari jumat tagal 1 mei 2009 skitar jam 16.30 wita telah terjadi kecelakaan lalulintas di jalan perkeunan kelapa sawit PT LTT di desa toviora KEC.rio pakava tepatnya di perempatan kantor PT LTT dan saat itu mobail bus sekolah PT LTT dan 7609 B selesai melewati palang portal.di pos penjagaan PT LTT dari arah utara ke selatan,yang dikemudikan oleh lk DION. Dan setalah di perempatan tiba-tiba datang sepeda motor viar warnah biru DN 3207 YN dikendari oleh lk ANTO berboncengan dengan istrinya Pr INDOTANG dan anaknya An LISA dari arah barat ketimur dan langsung menabrak bus sekolah PT LTT yang suda berada di tengah tengah perempatan jalan tepat pada kanan bagian depan mobil. Akiubat dari laka tersebut pengendara motor viar mengalami luka di kepala, tangan kanan, siku tangan kiri, alis mata kanan dan telapak kaki kanan luka lecet, pr INODITANG mengalami luka padahidung keluar darah, dan tangan seblah kiri patah, serta paha kanan bengkak, serta anaknya An LISA mengalami luka lecet di punggung kaki kanan dan sepeda motor dan mobil bus sekolah mengalami kerusakan. Kesimpulan sementara - Bahwa pengendara sepeda motor Viar warna biru DN 3207 YN mengendarai sepeda motor dengan kecepatan tinggi dan tidak memperhatikan adanya mobil dari arah lain sebab kendaraan PT LTT banyak keluar masuk kantor PT LTT sehingga terjadi lecelakaan. pengendara sepeda dayung pada saat akan berbelok ke kanan tidak memperhatikan adanya sepeda motor yang datang dari arah depan sehingga terjadi kecelakaan lalulintas. Barang Bukti yang disita - Sepeda Motor Viar warna biru DN 3207 YN dan Mobil bus sekolah DN 7609 B milik PT LTT. Orang Yang Ditahan - Nihil. Identitas Saksi (nama,umur,pek,agama,alamat) Kerusakan Benda/Material dsb



---------Demikian Laporan Polisi ini dibuat dengan sebenarnya diatas kekuatan sumpah dan jabatan kemudian ditutup dan ditanda tangani di Rio pakava pada hari,tanggal,bulan serta tahun teresbut diatas.



MENGETAHUI : KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR RIO PAKAVA



YANG MEMBUAT LAPORAN



AMAR DJAFAR IPDA NRP 55070216



AL.DG.MALINO BRIPTU NRP 59100154



POLRI DAERAH SULAWESI TENGAH RESOR DONGGALA SEKTOR RIO PAKAVA “ PROJUSTITIA” LAPORAN – POLISI NO.POL : LP / / III / 2018 / SEK RIO PKV -------- Pada hari ini Senin tanggal 26 Maret 2018 sekitar jam 18.20 wita , oleh saya : -------------------------



----------------------------------------------------- AHMAD RISAL ---------------------------------------------------------- Pangkat Brigadir Nrp 85081683 Jabatan selaku Anggota SPK yang diperkerjakan pada kantor tersebut diatas telah menerima laporan / pemberitahuan dari masyarakat tentang terjadinya kecelakaan lalu lintas.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------01. 02. 03



04



Hari tanggal dan jam terjadinya kecelakaan lalulintas. Tempat terjadinya kecelakaan Pokok Kejadian : a. Tabrakan Antar



Hari Senin tanggal 26 Maret 2018 sekitar jam 18.20 wita. Jalan Trans Lalundu tepatnya di Dusun III Desa Polando Jaya Kec,Rio Pakava Kab.Donggala



- Sepada Motor Honda CB 150 warna merah DN 6380 JR yang dikendarai oleh Lk. KADEK PUTRA WIJAYA berboncengan dengan Lk. GUSTI NGURAH SUDIRMANTO - Sepeda Motor Honda CB 150 warna Hitam DN 5925 JR yang dikendarai oleh Lk. YULIUS VAN HARSONO berboncengan dengan Lk. AVELINUS b. Kendaraan Slip / lepas Kendali - Lepas Kendali c. Jenis Kendaran yang terlibat kecelakaan - Sepeda Motor Honda CB 150 warna merah DN lalu lintas. 6380 JR dan sepeda motor Honda CB 150 warna Hitam DN 5925 JR dengan Mobil BUS MITSUBISHI DN 7854 AA. d. Korban - Lk. KADEK PUTRA WIJAYA (Pengendara),20 Tahun, Hindu, Petani, Desa Polando Jaya Kec Rio Pakava mengalami luka Bagian kepala, lengan kanan, kaki pada bagian jari-jari kaki, dirawat di Puskesmas Bukit Indah. - Lk. GUSTI NGUARH SUDIRMANTO (Yang di bonceng), 16 thn, Hindu, Pelajar SMK I BK Kota Palu, Ds Polando Jaya Kec,Rio Pakava, mengalami luka lubang pada bagian belakang kepala, lecet pada bagian pinggang sebelah kanan, lecet pada bagian lutut sebelah kiri dan kanan dan di Rawat di RSUD Pasangkayu (Kondisi Koma). - Lk. YULIUS VAN HARSONO (Pengendara) , 24 thn, Katolik, Mahasiswa, Desa Polando Jaya Kec.Rio Pakava, mengalami luka pada kaki kiri dan kanan mulai dari lutut sampai ke jari-jari kaki dan dirawat di Puskesmas Bukit Indah. - Lk. AVELINUS (Yang di bonceng), 25 thn, Katolik, Petani, Desa Polando Jaya, Kec. Rio Pakava, Kab. Donggala mengalami luka pada bagian lutut sebelah kanan dan jari-jari kaki kiri dan kanan dan dirawat di Puskesmas Bukit Indah Identitas Pengendara/Pengemudi - Pengendara Sepeda Motor Honda CB 150 warna (nama,Umur,Agama,Pek,Jenis kelamin merah DN 6380 JR Lk KADEK PUTRA Alamat,SIM dsb WIJAYA, 20 thn, Hindu, Petani, Desa Polando



05. 06. 07. 08.



Jaya, Kec. Rio Pakava, Kab. Donggala - Pengendara Sepeda Motor Honda CB 150 warna Hitam DN 5925 JR Lk. YULIUS VAN HARSONO, 24 thn, Katolik, Mahasiswa, Desa Polanto Jaya, Kec. Rio Pakava, Kab. Donggala - Pengemudi Mobil BUS MITSUBISHI DN 7854 AA Lk. ILHAM, 38 Thn, Wiraswasta, Islam, Desa Polanto Jaya Kec,Rio Pakava Kab. Donggala. Keadan Jasmani dan Rohani Pengemudi - Sebelum terjadi kecelakaan lalulintas pengendara sebelum terjadi kecelakaan lalu lintas. dalam keadaan sehat jasmani dan rohani. Keadaan cuaca,jalan serta arus lalu lintas. menjelang malam hari, beraspal kasar pas pendakian dan arus lalin sepi. Gambar Posisi Kendaraan di TKP - Terlampir Identitas Kendaraan yang terlibat - Sepeda Motor Honda CB 150 warna merah DN kecelakaan lalu lintas 6380 JR - Sepeda Motor Honda CB 150 warna Hitam DN 5925 JR - Mobil BUS MITSUBISHI DN 7854 AA



09.



Identitas Saksi (nama,umur,pek,agama,alamat)



10.



Kerusakan Benda/Material dsb



11. 12.



Kerugian ditaksir/dinilai dengan uang Keterangan singkat terjadinya kecelakaan.



13.



Kesimpulan sementara



14.



Barang Bukti yang disita



- Lk. NIRWAN, 29 Thn, Tani, Islam, Desa Polanto Jaya Kec.Rio Pakava. - Lk ANDI SANGKALA, 17 thn, Tani, Islam, Desa Polanto Jaya. Kec.Rio pakava. - Lk. SANIR, 23 thn, Islam, Tani, Desa Polanto Jaya, Kec. Rio Pakava, Kab. Donggala - Sepeda Motor Honda CB 150 warna merah DN 6380 JR mengalami kerusakan pada bagian depan ,stir kiri dan kanan patah - Sepeda Motor Honda CB 150 warna Hitam DN 5925 JR mengalami kerusakan Patah Stir sebelah kiri - Mobil BUS MITSUBISHI DN 7854 AA mengalami kerusakan atau lecet pada bagian samping kanan depan - Rp 5.000.000 ( Lima juta rupiah). - Pada hari senin tanggal 26 Maret 2018 sekitar jam 18.20 wita telah terjadi kecelakaan lalulintas di Jl Trans Lalundu tepatnya di Dusun III Desa Polanto Jaya Kec.rio Pakava Kab. Donggala antara 2 (Dua) sepeda motor Honda CB 150 beriringan dari arah utra ke arah selatan, pada saat tanjakan berpapasan dengan mobil BUS sehingga sepeda motor Honda CB warna Merah bersenggolan dengan sepeda motor Honda CB warna Hitam yang mengakibatkan Honda CB warna Hitam masuk ke Jurang sedangkan sepeda Motor Honda CB warna Merah menabrak Mobil BUS bagian depan sebelah kanan sehingga terjadi kecelakaan. Dan kedua sepeda motor dan Mobil BUS mengalami kerusakan dan diamankan di kantor Polsek Rio Pakava,sebagai barang bukti. - Bahwa kedua pengendara sepeda motor Honda CB tersebut dalam kecepatan tinggi sehingga tidak bisa mengontrol keseimbangan kendaraan di jalur pendakian pada saat berpapasan dengan Mobil BUS sehingga terjadi kecelakaan lalulintas. - 2 ( dua) unit sepeda motor yaitu: 1). Sepeda motor Honda CB 150 DN 6380 JR warna Merah 2). Sepeda motor Honda CB 150 DN 5925 JR warna Hitam



15.



Orang Yang Ditahan



- 1(satu) Unit Mobil BUS MITSUBISHI DN 7854 AA warna Putih - 1 (satu ) Unit SIM B 1 Umum An. ILHAM - 1 (satu) Buah STNK dan SKPD An. IDRUS HUSEN - Nihil.



---------Demikian Laporan Polisi ini dibuat dengan sebenarnya diatas kekuatan sumpah dan jabatan kemudian ditutup dan ditanda tangani di Rio pakava pada hari,tanggal,bulan serta tahun teresbut diatas.



MENGETAHUI : KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR RIO PAKAVA



YANG MEMBUAT LAPORAN



I GUSTI NYOMAN SUARTA IPTU NRP 74040443



AHMAD RISAL BRIGADIR NRP 85081683