Laporan Polisi Model A [PDF]

Citation preview

MODEL A



KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH -----------------------------RESORT -------------------------------------------------------1, Surabaya 60175 “PRO JUSTISIA”



Kejadian Pelanggaran Lain-lain



) ) Yang diterima )



LAPORAN - POLISI /A/V/2015/SPKT/------------------/------------------



NOMOR : LP/ PERISTIWA YANG TERJADI : 1. Waktu Kejadian 2. Tempat kejadian 3. Apa yang terjadi 4. Siapa : a. Pelaku



b. Korban



5. Bagaimana terjadi 6. Dilaporkan



: : : :



Hari : ………. Tanggal : ………. Sekitar pukul : ………. W.I.B. ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………….(Delik pidana) Nama : ……………………………… Kelamin : ………………………… Umur : ………………………..Tahun Pekerjaan : ………………………… Alamat : ………………………………………………………………………………..



:



Nama Umur Alamat



: :



: ……………………………… Kelamin : ………………………… : ………………………..Tahun Pekerjaan : ………………………… : ………………………………………………………………………………….. Diuraikan dibawah. Hari : ………. Tanggal : ………. Sekitar pukul : ………. W.I.B.



TINDAK PIDANA : (Delik pidana) MELANGGAR : (Pasal yang dilanggar)



NAMA DAN ALAMAT SAKSI-SAKSI Saksi I : Nama Umur Alamat



: ………………………………………... Kelamin : ……………. : …………………………………..tahun Pekerjaan : ……………. : …………………………………………………………………….........



Saksi II : Nama Umur Alamat



: ………………………………………... Kelamin : ……………. : …………………………………..tahun Pekerjaan : ……………. : …………………………………………………………………….........



BARANG BUKTI (Jumlah, jenis dan nama barang bukti)



URAIAN SINGKAT YANG DILAPORKAN (Uraian singkat peristiwa yang dilaporkan)



TINDAKAN YANG TELAH DILAKUKAN



: Melakukan pemeriksaan saksi-saksi, menyita barang bukti dan membuat Laporan Polisi.



MENGETAHUI : a.n. KEPALA KEPOLISIAN -----------------KA SPKT



NAMA KSPKT PANGKAT NRP 12345678



Surabaya, ………………………………………………… Pelapor Pangkat/Nrp Jabatan



: : :



………………………………………. ……………………/………………… ……………………………………….



Tanda Tangan



:



……………………………………….



Yang menerima laporan : Pelapor Pangkat/Nrp Jabatan



: : :



………………………………………. ……………………/………………… ……………………………………….



Tanda Tangan



:



……………………………………….