Formulir OVP Kosong [PDF]

Citation preview

No Kasus



KEMENTERIAN KESEHATAN FORMULIR OVP RAHASIA KUESIONER OTOPSI VERBAL KEMATIAN PERINATAL-NEONATAL DI MASYARAKAT CATATAN: 1. Formulir ini harus dilengkapi untuk semua kasus kematian perinatal dan neonatal (kematian janin sejak usia kehamilan 6 bulan (22 minggu) s/d bayi baru lahir sampai usia 28 hari; lahir mati maupun lahir hidup) 2. Beri lingkaran dan isian pada tempat yang sesuai. Kolom Tim akan diisi oleh Tim AMP di kabupaten/kota 3. Lengkapi formulir (dan tindasannya) dalam 14 hari sejak terjadinya kematian perinatal-neonatal. Formulir asli disimpan di institusi tempat terjadinya kematian dan tindasannya dikirim ke Sekretariat AMP di kabupaten/kota. 1.



IDENTITAS RESPONDEN Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai



1.1



1.2



a.Nama responden b.Hubungan responden dengan neonatus c.Apakah responden tinggal bersama neonatus a.Nama responden b.Hubungan responden dengan neonatus c.Apakah responden tinggal bersama neonatus



Diisi Tim ……………………….. 1. Ayah 2Ibu 3. Kakak 4.Keluarga lain 5Lainnya 1. Ya 2. Tidak ……………………….. 1.Ayah 2. Ibu 3. Kakak 4.Keluarga lain5.Lainnya 1. ya



2. Tidak



2. LOKASI DAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN PERINATAL-NEONATAL Beri lingkaran dan isi pertanyaan Diisi Tim 2.1



a.Tanggal kematian



10/09/2018…../……/…….. hh/bb/tt



b.Jam kematian 2.2



2.3



3. No 3.1 3.2



19.15……/…… jam/menit Tempat 1.Rumah sendiri/keluarga 2.Rumah dukun kematian 3.Polindes/poskesdes 4.Puskesmas pembantu 5. BPS 6.Rumah bersalin 7. Puskesmas 8.Rumah sakit 9.Dalam perjalanan ke fasilitas kesehatan 10.Lainnya: Sebab neonatus meninggal 1.Sakit (termasuk trauma lahir) 2.Cedera/kecelakaan 9. Tidak tahu IDENTITAS NEONATUS, IBU DAN AYAHBAPAK Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Nama neonatus ............................................................. Nama ibu ……………………………………….



Hal 1 dari 12



OVP 24Mei 2010



RAHASIA



Diisi Tim



No Kasus 3.3 3.4 3.5



3.12



………………tahun ……………………… 1.Tidak Sekolah 2.Tidak tamat SD 3.Tamat SD 4. Tamat SMP 5.Tamat SMA 6.Tamat Akademi /Universitas 9. Tidak tahu Status pernikahan 1. Nikah 2, Tidak nikah Nama bapak ……………………………………….. Umur bapak …………… tahun Pekerjaan bapak ……………………………………… Pendidikan 1.Tidak Sekolah 2.Tidak tamat SD 3.Tamat SD bapak 4. Tamat SMP 5.Tamat SMA 6.Tamat Akademi /Universitas 9. Tidak tahu Alamat Desa/Kelurahan: ............................. RT/RW:.............................................. Kecamatan: KALISAT .......................................... Kabupaten/Kodya:.JEMBER ........................... Lantai rumah 1. Tanah 2. Bukan tanah



3.13



Listrik



1. Ya



2. Tidak



3.14



Sumber air bersih



1. Ya



2. Tidak



3.15



Telepon



1. Ya



2. Tidak



3.16



Stiker P4K



1. Ya



2. Tidak



3.17



Memiliki buku KIA



1. Ya



2. Tidak



3.18



a. Jarak rumah dengan Rumah Sakit terdekat b. Bisa ditempuh dalam



3.19



a.Jarak rumah ke petugas kesehatan/Puskesmas b. Bisa ditempuh dalam



3.6 3.7 3.8 3.9 3.10 3.11



Umur ibu Pekerjaan ibu Pendidikan ibu



2 KM ................. km 5 MENIT ................. menit 1..................km 5............... menit



4. NEONATUS 4a. KRONOLOGIS KASUS Tuliskan riwayat kronologis singkat yang ibu/bapak ketahui mengenai 1. Kejadian , 2.Tindakan 3.Hasilnya, termasuk 4. Proses pra rujukan mencari pengobatan



............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................ ...........................................................................................................................................................



Hal 2 dari 12



OVP 24Mei 2010



RAHASIA



No Kasus .......................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................ .......................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................. ........................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................



4b. KONDISI SAAT LAHIR Diisi Tim 4.1



a.Tanggal kelahiran



4.2



b.Jam kelahiran a.Tunggal atau kembar



…../……/…….. hh/bb/tt ……/…… jam/menit 1. Tunggal 2. Kembar…….



b.Jika kembar, jumlahnya & 4.3 4.4



4.5



4.6 4.7



1.Hidup



2. Mati



bagaimana kondisi kembarannya Jika mati, buat formulir kematian Jenis kelamin 1. Laki-laki 2.Perempua 3. Tidak jelas Tempat 1.Rumah sendiri/keluarga 2.Rumah dukun kelahiran 3.Polindes/poskesdes 4.Puskesmas pembantu 5. BPS 6.Rumah bersalin 7. Puskesmas 8.Rumah sakit 9.Dalam perjalanan ke fasilitas kesehatan 10.Lainnya: a.Berat lahir ………… gram b. Jika tidak ditimbang,



1.Sangat kecil 2.Kecil



besar bayi menurut pendapat ibu Umur gestasi, saat neonatus lahir Kelainan bawaan Jika jawaban ya, kelainan pada: a. Kepala b. Wajah c. Punggung d. Mulut dan atau bibir e. Mata f. Telinga g. Saluran pencernaan h. Saluran kencing i. Jantung j. Kaki dan atau tangan



4. Besar 5. Sangat besar ……...............minggu, atau .………bulan 1. Ya 2. Tidak



Hal 3 dari 12



OVP 24Mei 2010



RAHASIA



1.Ya 1.Ya 1.ya 1.ya 1.ya 1.ya 1.ya 1.ya 1.ya 1.ya



3.Normal



2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak



No Kasus



4.8



4.9



k. Lainnya ................................... Apakah tahu nama kelainan tersebut .................................... diatas Trauma lahir 1.Ya 2. Tidak (Jejas pada bayi baru lahir akibat proses persalinan) Jika jawaban ya, jejas tsb didapatkan di: a. Kepala 1.Ya 2. Tidak b. Tangan/kaki tidak bisa digerakkan 1.Ya 2. Tidak c. Tulang patah 1.Ya 2. Tidak d. Kulit memar/luka 1.Ya 2. Tidak e. Lainnya ………………….. Lahir dalam keadaan 1.Lahir hidup Jika lahir mati wawancara ke 3c, langsung ke no 4 dst 2.Lahirmati tetapi jika lahir hidup ke pertanyaan 3 d dst 9.Tidak tahu



4c. NEONATUS LAHIR MATI



Beri lingkaran dan isi pertanyaan pada tempat yang sesuai 4.10



Apakah yang ibu ketahui tentang kondisi janin sebelum lahirkan a. Gerakan janin 1Ada 2.Tidak ada, mulai kapan……….. b. Denyut jantung janin 1.Ada 2.Tidak ada, mulai kapan………



c. Janin hidup saat proses persalinan 4.11



Diisi Tim



1.Ya Pada bayi yang lahir didapatkan a.Maserasi/ mengelupas Jika ya, b. Mengelupas seberapa banyak c. Berbau



2. Tidak 1.Ya 2. Tidak 1.Sedikit 2. ½ luas tubuh 3.Lebih dari ½ luas tubuh 1. Ya 2. Tidak



4d. NEONATUS LAHIR HIDUP Beri lingkaran dan isi pertanyaan pada tempat yang sesuai 4.12 4.13



a.Penilaian nafas saat lahir b.Jika bernafas, lingkari jawaban yang sesuai Air ketuban tidak jernih atau bercampur mekonium



4.14 Bayi ditolong agar bernapas / menangis Jika ya, jelaskan apa yang dilakukan



1.Bernafas 2. Tidak bernafas 1. Normal 2.Megap-megap 3.Tidak tahu 1.Ya 2. Tidak 3.Tidak tahu



1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu ……………………………………. ……………………………………. …………………………………… ……………………………………



4.14 Saya baru kepikiran dok, karena ini OVP barangkali cerita resusitasi tidak perlu dirinci, toh akan sulit sekali meminta ibu/keluarga merinci resusitasi Sebagai gantinya, saya tambahkan 1 poin untuk no.4.15Berdasar hasil no 4.12 dan 4.13; tindakan yang dilakukan : 1. Resusitasi sederhana (Langkah awal)



Hal 4 dari 12



OVP 24Mei 2010



RAHASIA



Diisi Tim



No Kasus 2. Resusitasi aktif (Ventilasi tekanan positif) 3.Tidak dilakukan tindakan Jelaskan yang dilakukan: ……………………………………………….. ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………



……………………………………………………………………… ………………………………………………………………………. 4.15 Pelayanan yang didapat: 154 a. Bayi ditolong agar bernapas / menangis a.b.Vit K1 cbb..Salep mata c.dc.Mandi > 6 jam ded.Inisiasi menyusu Dini (IMD) efe.Diselimuti dan diberi topi fgf.Perawatan tali pusar ghg.Immunisasi Diperiksa petugas kesehatan h.umur 6-48 jam i. umur 3-7 hari j. umur 8-28 hari



1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu 1. Ya 2. Tidak 1. Ya,sebutkan ....................... 2. Tidak 1. Ya 1. Ya 1. Ya



2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak



4e. KONDISI TERBURUK



No Jika didapatkan masalah/kelainan, catat pada usia berapa 4.16 Kulit bayi: 1.Ya 2. Tidak 165 a.Merah muda b.Kebiruan c.Pucat d.Bernanah e.Kuning



Jika kulit kuning:



4.17 Tali pusar: 176 Jika tidak normal:



1.Ya,pada usia .............. 2.Tidak 1.Ya,pada usia .............. 2.Tidak 1.Ya,pada usia ............. . 2.Tidak 1.Ya,pada usia .............. 2.Tidak 1.Muncul pada umur < 24 jam 2.Menetap pada > 14 hari 3.Sampai telapak kaki /tangan, pada usia ... 1. Normal 2. Tidak normal



a.Kemerahan pada pangkal b.Kemerahan meluas sampai kulit c.Berbau d.Nanah e. Perdarahan



Hal 5 dari 12



OVP 24Mei 2010



RAHASIA



1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak 1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak 1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak 1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak 1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak



Diisi Tim



No Kasus f.e.Perawatan tali pusar yang telah diberikan, jika tidak normal



4.18 187 4.19 198



1.Bersih dan kering 2.Alkohol 3.Yodium povidon 4.Salep antibiotik 5.Lainnya.............. Perawatan tali pusar sebelum 1. Ya 2. Tidak sakit. 1.Bersih dan kering 2.Alkohol Jika ya, lingkari yang sesuai 3.Yodium povidon 4.Salep antibiotik 5.Lainnya ............ Menangis 1.Normal 2.Tidak normal 3.Tidak menangis, pada usia....... Jika menangis tidak normal: a.Lemah /merintih 1.Ya,pada usia .......... 2.Tidak b.Melengking 1.Ya,pada usia .......... 2.Tidak Gerakan bayi 1. Normal aktif Jika no 2& 3, 2. Hanya ada gerakan jika dirangsang, pada usia… mulai kapan 3. Tidak ada gerakan meski dirangsang, pada usia...



4.20 201 9 4.21 Suhu tubuh 210 (pada dengan perabaan)



4.22 Kejang 221 4.23 Ubun-ubun 232



1. Normal 2.Dingin , pada usia……………… 3.Demam, pada usia……………………. ………….. 1.Ya 2. Tidak 1. Rata 2. Cekung, pada usia………… ………………. 3. Cembung/membonjol, pada usia …………



4.24 Mata 243 Jika tidak normal



1.Normal



2. Tidak normal



a.Cekung /cowong 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak b.Bengkak 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak c.‘Belekan’ 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak d.Kuning 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak 4.25 Mulut bayi 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak 245 a.Mencucu b.Kebiruan 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak c.Mengeluarkan air liur terus 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak d.Bercak putih 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak 4.26 Telinga 256 a.Mengeluarkan cairan 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak b.Jika jawaban ya, apakah berbau b.Cairan berbau 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak 4.27 Gangguan nafas 1. Ada 2. Tidak ada 267 Jika jawaban ada: a.Megap-megap 1. Ya, pada usia …… 2.Tidak b.Tarikan kuat dinding dada 1. Ya, pada usia……… 2.Tidak c.Cuping hidung kembang-kempis 1. Ya, pada usia……… 2.Tidak d.Nafas cepat 1. Ya, pada usia……… 2.Tidak e.Sesak nafas 1. Ya, pada usia……… 2.Tidak 4.28 Jika ya, jelaskan a.Tindakan yang dilakukan. 278 b.Kapan?( tanggal & jam) c.Siapa yang melakukan? ……………………………………………………………………………..



Hal 6 dari 12



OVP 24Mei 2010



RAHASIA



No Kasus



4.29 289 4.30



……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………. Gangguan minum 1. Ya, pada usia………. 2. Tidak Menyusu/minum



1. Kuat 2. Lemah 3. Tidak bisa



ASI



1. Ya



293 0 4.31 301 4.32 312 4.33 323



4.34 334



4.35 345



4.36 356 4.37 367 4.38 378



2. Tidak



Minuman/makanan lain yang 1.Ada,pada usia ……….. diberikan selain ASI Sebutkan……………………… Jika jawaban ada, sebutkan 2.Tidak Muntah 1. Ya 2. Tidak Jika jawaban ya a.Muntah sejak lahir 1.Ya, pada usia .............. 2. Tidak a. Warna muntahan hijau 1.Ya, pada usia .............. 2. Tidak b. Muntah lendir 1.Ya, pada usia .............. 2. Tidak 1. Ya, pada usia .............. 2. Tidak c. Muntah, jika diberi minum Perut 1. Normal 2.Tidak normal Jika jawaban tidak normal: a.Kembung 1.Ya,pada usia ......... 2.Tidak b.Tegang 1.Ya,pada usia ......... 2.Tidak c. Ada benjolan 1.Ya,pada usia ......... 2.Tidak Berak: a.Tidak berak dalam 24 jam pertama 1.Ya 2. Tidak b.Frekuensi lebih sering dari biasanya 1.Ya, pada usia….. 2. Tidak c. Warna tinja dempul 1.Ya, pada usia….. 2. Tidak d.Lendir 1.Ya, pada usia….. 2. Tidak e.Ada darah 1.Ya, pada usia….. 2. Tidak Kencing: a.Tidak kencing dalam 24 jam pertama 1.Ya 2. Tidak b.Kencing 3 hari 1.Ya, pada usia….. 2. Tidak Neonatus pernah mendapatkan 1. Ya pengobatan selama sakit 2. Tidak, alasannya…………… Jika jawaban ya, ………………………………… Isilah informasi dibawah ini Informasi rujukan a. Kemana neonatus dirujuk?Tempat/orang yang dituju /dicari ………………………………………………………………………. b. Siapa yang menemani AYAH DAN IBU NYA neonatus waktu rujukan?? ……………………………………………………………………… c. Kapan mencari pertolongan tsb? Tanggal: .......jam .........



Hal 7 dari 12



OVP 24Mei 2010



RAHASIA



No Kasus d.Proses pra rujukan (ceritakan tindakan yang dilakukan sebelum dirujuk dll) ............................................................................................ ............................................................................................................... ................................................................................................................ ............................................................................................................... d. Dimana pertolongan tsb diberikan? ………………………………………………………………………… e. Jarak ke tempat rujukan ...................km f. Kapan penolong sampai ke tempat neonatus, atau neonatus sampai ke tempat penolong? Tanggal: .....jam ............ g. Berapa lama neonatus mulai mendapat pertolongan sejak tiba di tempat tsb? ......jam ......menit h. Jika pertolongan terlambat, alasannya?....................................... i. Pertolongan yang dilakukan (Jelaskan semua tindakan, termasuk obat ) ................................................................................................ ........................................................................................................... j. Hasil pertolongan yang dilakukan ........................................ k.Jika dirujuk lebih dari 1 tempat, dirujuk kemana/kepada siapa? .................................................................................................................... 5.RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN SEKARANG 5 a. KEHAMILAN DAN ASUHAN ANTENATAL No



Beri lingkaran dan isi pertanyaan yang sesuai Gravida/Partus/Abortus G.....P......A0......



5.2



Apakah ibu memeriksakan kehamilan 1. Ya 2.Tidak Jika Ya, Teruskan ke pertanyaan 4.3 s/d 4.7 Tempat ibu 1.Posyandu 2.Polindes/poskesdes memeriksakan 3.BPS 4.Rumah bersalin kehamilan 5.Puskesmas pembantu 6.Puskesmas 7. Rumah Sakit 8.Dokter praktek swasta Siapa yang paling sering 1.Perawat 2.Bidan memeriksa kehamilan ibu 3.Dokter umum 4.Dokter spesialis 9. Tidak tahu Berapa kali ibu Trimester I ....kali,II .....kali, III ........kali memeriksakan kehamilan Total: .............................. kali Perencanaan persalinan apa saja yang sudah disiapkan: a. Penolong ....................................................................................................... b.Tempat ………………………………………………………….………….. c. Dana …………………………….....................................................……….



5.3



5.4 5.5 5.6



Hal 8 dari 12



OVP 24Mei 2010



RAHASIA



Diisi Tim



No Kasus



5.7



5.8



d.Pendonor darah ………………………..................................…………… e.Transport …………………………………………………………………… Tanda bahaya yang ditemukan saat pemeriksaan kehamilan: a. Hb ≤ 10 g% b. Letak lintang pada usia kehamilan > 32 minggu c. Letak sungsang pada primigravida d. Kehamilan ganda e. Perkiraan janin besar/kecil f. Edema muka/tangan g. Tekanan darah S>140, D>90tinggi h. Sakit kepala yang tidak hilang i. Berkurang atau hilangnya gerakan janin j. Apakah selama hamil, ibu merokok /alkohol/ obat/NAPZA



1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu 1.Ya 2.Tidak



5b. RIWAYAT KOMPLIKASI PADA KEHAMILAN/PERSALINAN SEKARANG Lingkari dan isi pertanyaan 5.9 5.10 5.11 5.12 5.13 5.14 5.15 5.16 5.17



Diisi Tim



Perdarahan sebelum melahirkan 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu Keluar air ketuban sebelum mulas 1.Ya 2. Tidak 9.Tidak tahu Partus macet/kelainan letak 1.Ya 2.Tidak 9.Tidak tahu Pre-eklamsi (Nyeri 1.Ya 2.Tidak 9.Tidak tahu kepala/pandangan mata kabur/tekanan darah tinggi) Kejang-kejang karena eklamsi 1.Ya 2.Tidak 9. Tidak tahu Panas tinggi 1.Ya 2.Tidak 9. Tidak tahu Keluar cairan berbau 1.Ya 2.Tidak 9. Tidak tahu Kesadaran menurun 1.Ya 2.Tidak 9. Tidak tahu Penyakit ibu lainnya 1.Malaria 2.TBC a.INFEKSI 3.TORCH(Toksoplasma/Rubella/ Beri lingkaran pada jawaban Sitomegalovirus /Herpes) yang sesuai, sebutkan bisa lebih dari satu 4.Hepatitis B 5.Lainnya ................... b. NON INFEKSI 1.Penyakit jantung 2.Penyakit ginjal Beri lingkaran pada jawaban 3.Anemia 4.Kelainan darah yang sesuai, 5.Kelainan tiroid 6.Asma bisa lebih dari satu 7.Diabetes 8.Penyakit keganasan ibu i. Lainnya ............



5c. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG



No



Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai



5.18



Lama persalinan



4 ............. jam atau 15........... menit



Hal 9 dari 12



OVP 24Mei 2010



RAHASIA



Diisi Tim



No Kasus 5.19 5.20 5.21 5.22 5.23



Berapa jam ibu merasa perut mulas (lama dan teratur) sampai melahirkan?



4..............Jam



15 MENIT Pada waktu bersalin, apa 1. Kepala 2. Kaki 3. Bokong yang keluar dahulu 2. Tangan 9. Tidak tahu Cara persalinan 1.Spontan/Normal 2.Vakum/forsep 3.Ekstraksi Bokong 4.Versi ekstraksi 5.Seksio sesarea 6.Lainnya…………….. Penolong persalinan 1. Dukun 2. Keluarga (Lingkari, 3.Bidan 4.Dokter bisa lebih dari 1 pilihan) 5.SpOG 6. Lainnya, ............. Mencari pengobatan untuk ibu 1. Ya 2.TIdak Jika jawaban ya,



a.Tempat yang dihubungi



b.Kapan? c.Jarak ketempat rujukan d.Pengobatan yang didapat e.Hasil pertolongan



a.…………………………… b…………………………… c………………………… d…………………………… e……………………………



6. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN TERDAHULU No 6,1



6.2



6.3



Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Tanggal persalinan terdahulu (terakhir)



Hasil kehamilan terdahulu (terakhir):



Diisi Tim



05…../09…./2011…..hh/ bb/tt



1. Belum pernah hamil 2. Lahir hidup, cukup bulan, masih hidup 3. Lahir hidup, cukup bulan, meninggal 4. Lahir hidup, kurang bulan, masih hidup 5. Lahir hidup, kurang bulan, meninggal 6. Lahir mati 7. Abortus 9. Tidak tahu



b.Jika jawaban 3 atau 5, 1. 0-6hari 2. 7-28 hari (lahir hidup, meninggal): 3.29 hari - < 12 bulan 4. .> 12 bulan c. bayi lahir dengan kelainan bawaan? 1.Ya, sebutkan .......... 2.Tidak Masalah pada kehamilan terdahulu Jawaban bisa lebih dari (yang terakhir) satu aPre-eklamsia ( nyeri kepala/ pandangan 1.Ya 2. Tidak mata kabur /tekanan darah tinggi) 1.Ya 2. Tidak b.Eklampsi ( kejang) 1.Ya 2. Tidak c.Robekan jalan lahir 1.Ya 2. Tidak d.Janin besar 1.Ya 2. Tidak e.Operasi sesar 1.Ya 2. Tidak l. Lainnya ...............................



7. MASALAH NON MEDIS Hal 10 dari 12



OVP 24Mei 2010



RAHASIA



No Kasus Apakah masalah berikut ditemui? Sistem



Contoh



Personal/Kelu arga/Masyara kat



Terlambat mencari bantuan



1. Ya 2. Tidak 3.Tidak tahu



Menolak pengobatan atau dirawat



2. Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu 1. Rendah 2. Cukup 9. Tidak tahu 1. Ada 2. Tidak ada 9. Tidak tahu 1. Ada 2. Tidak ada 9. Tidak tahu 1.Baik 2.Tidak baik 9. Tidak tahu 1.Baik 2.Tidak baik 9. Tidak tahu 1.Ada 2.Tidak ada 9.Tidak tahu 1. Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu 1. Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu 1. Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu 1. 1. Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu 1. Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu



Lingkari



Status sosial ekonomi Sistem di masyarakat (SIAGA, DASOLIN, Desa Siaga, RW Siaga, P4K) Kondisi lain yang relevan (mis. bayi tidak diinginkan, kekerasan dalam rumah tangga) Hubungan pasien dengan keluarga, masyarakat dan petugas kesehatan Hubungan keluarga dengan masyarakat dan petugas kesehatan Kebiasaan setempat jika ada bayi yang memerlukan pertolongan Sistem Logistik (Transportasi, Komunikasi, Akses ( Jarak, Budaya, Sosial ekonomi))



Tidak tersedianya biaya untuk persalinan/rujukan Kesulitan dalam pengurusan Surat Keterangan Tidak Mampu (Askes Gakin)



Administrasi



8.



Tidak tersedianya transportasi dari rumah ke fasilitas kesehatan Tidak tersedianya transportasi antar fasilitas kesehatan Lokasi fasilitas sulit dijangkau



Diisi Tim



RESUME



KEMATIAN 0-6 HARI, TERMASUK LAHIR MATI 1. Keadaan bayi : ............................................................................................................................. 2. Keadaan ibu : ............................................................................................................................. KEMATIAN 7-28 HARI 1. Keadaan bayi : ...........................................................................................................................



Hal 11 dari 12



OVP 24Mei 2010



RAHASIA



No Kasus 2. Keadaan ibu : ...................................................................................................................



9. FORMULIR INI DISELESAIKAN OLEH: Nama Jabatan



Bidan Fax



Telepon Tanggal



Hal 12 dari 12



Tanda tangan:



OVP 24Mei 2010



RAHASIA