![Formulir Pemeriksaan Dan Perawatan Alat [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/formulir-pemeriksaan-dan-perawatan-alat-a64df8eae08452.jpg)
14 0 662 KB
FORMULIR PEMERIKSAAN DAN PERAWATAN ALAT NAMA ALAT LOKASI ALAT NO. INVENTARIS
MERK /TYPE NO. SERI TANGGAL
INFUSION PUMP
KONDISI LINGKUNGAN Nama Ruang Periksa
Temperature °C
Kelembaban ( % Humidity )
Power Phase ( Phase )
Tegangan ( Volt )
TINDAKAN PEMERIKSAAN No
ITEM PEMERIKSAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Body / Chasing Power Supply Pole Clamp Batere Pack Display Control Key Pad Self Test Program Menu System Setup Compatibility infusion Set Pluger Door Oper & Close function Sensor ‐ sensor safety Lain ‐ lain,…………….
No
URAIAN TINDAKAN
KONDISI Baik Tidak
No
ITEM PEMERIKSAAN
KONDISI Baik
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
TINDAKAN PERAWATAN ALAT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
TINDAKAN Dilakukan
KETERANGAN
Tidak
Pembersihan exterior / luar alat Pembersihan dalam alat Penggantian Spare Part yg rusak Pembersihan exterior / luar alat Pembersihan dalam alat Penggantian Spare Part yg rusak Pembersihan exterior / luar alat
CATATAN ATAU LABEL PELENGKAP No JENIS 1 Petunjuk pengoperasian alat 2 Label Pengujian 3 Lain‐lain,……………………………………………….
Ada
Tidak
Masih Berlaku
Tidak Berlaku
CATATAN DAN KESIMPULAN :
Nama dan Paraf Petugas :
Mengetahui Pemberi Tugas :
Nama dan Paraf Pengguna Alat :
Keterangan
Tidak
FORMULIR PEMERIKSAAN DAN PERAWATAN ALAT NAMA ALAT LOKASI ALAT NO. INVENTARIS
X‐RAY PANORAMIC
KONDISI LINGKUNGAN Nama Ruang Periksa
MERK /TYPE NO. SERI TANGGAL
Temperature °C
Kelembaban ( % Humidity )
Power Phase ( Phase )
Tegangan ( Volt )
TINDAKAN PEMERIKSAAN No
ITEM PEMERIKSAAN
KONDISI Baik Tidak
1 Body / Chasing 2 Tombol Power 3 Start Up 4 Remote Control 5 Set Up Control 6 Display 7 Output X‐ray 8 Mode Operasi 9 Tube Rotation 10 Casette Holder 11 Error Code 12 Koneksi Kabel 13 Lain‐lain,………………………………………………. 14 TINDAKAN PERAWATAN ALAT No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
No
ITEM PEMERIKSAAN
KONDISI Baik
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 TINDAKAN Dilakukan
URAIAN TINDAKAN
KETERANGAN
Tidak
Pembersihan exterior / luar alat Kalibrasi / penyesuaian Penggantian Spare Part yg rusak Penggantian Assesories Pembersihan interior/ bagian dalam alat Lain‐lain,……………………………………………….
CATATAN ATAU LABEL PELENGKAP No JENIS 1 Petunjuk pengoperasian alat 2 Label Pengujian 3 Lain‐lain,……………………………………………….
Ada
Tidak
Masih Berlaku
Tidak Berlaku
CATATAN DAN KESIMPULAN :
Nama dan Paraf Petugas :
Mengetahui Pemberi Tugas :
Nama dan Paraf Pengguna Alat :
Keterangan
Tidak
FORMULIR PEMERIKSAAN DAN PERAWATAN ALAT
NAMA ALAT LOKASI ALAT NO. INVENTARIS
INFUSION PUMP
KONDISI LINGKUNGAN Nama Ruang Periksa
MERK /TYPE NO. SERI TANGGAL
Temperature °C
Kelembaban ( % Humidity )
Power Phase ( Phase )
Tegangan ( Volt )
TINDAKAN PEMERIKSAAN No
ITEM PEMERIKSAAN
KONDISI Baik Tidak
1 Body / Chasing 2 Power Supply 3 Pole Clamp 4 Batere Pack 5 Display 6 Control Key Pad 7 Self Test 8 Program Menu 9 System Setup 10 Compatibility infusion Set 11 Pluger 12 Door Oper & Close function 13 Sensor ‐ sensor safety 14 Lain ‐ lain,……………. TINDAKAN PERAWATAN ALAT No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
No
ITEM PEMERIKSAAN
KONDISI Baik
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 TINDAKAN Dilakukan
URAIAN TINDAKAN
KETERANGAN
Tidak
Pembersihan exterior / luar alat Pembersihan dalam alat Penggantian Spare Part yg rusak
CATATAN ATAU LABEL PELENGKAP No JENIS 1 Petunjuk pengoperasian alat 2 Label Pengujian 3 Lain‐lain,……………………………………………….
Ada
Tidak
Masih Berlaku
Tidak Berlaku
CATATAN DAN KESIMPULAN :
Nama dan Paraf Petugas :
Mengetahui Pemberi Tugas :
Nama dan Paraf Pengguna Alat :
Keterangan
Tidak
FORMULIR PEMERIKSAAN DAN PERAWATAN ALAT NAMA ALAT LOKASI ALAT NO. INVENTARIS
EXAMINATION LAMP
KONDISI LINGKUNGAN Nama Ruang Periksa
MERK /TYPE NO. SERI TANGGAL
Temperature °C
Kelembaban ( % Humidity )
Power Phase ( Phase )
Tegangan ( Volt )
TINDAKAN PEMERIKSAAN No
ITEM PEMERIKSAAN
KONDISI Baik Tidak
1 Body / Fisik 2 Main Power 3 Lamp Stand 4 Pergerakan Head lamp 5 Intensitas lampu 6 Reflektor lampu 7 Roda Stand 8 Batere Charger 9 Kondisi batere 10 Lain‐lain,………………………………………………. 11 12 13 14 TINDAKAN PERAWATAN ALAT No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
No
ITEM PEMERIKSAAN
KONDISI Baik
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 TINDAKAN Dilakukan
URAIAN TINDAKAN
KETERANGAN
Tidak
Pembersihan exterior / luar alat Pengencangan baut Penggantian Spare Part yg rusak Penggantian Assesories Lain‐lain,……………………………………………….
CATATAN ATAU LABEL PELENGKAP No JENIS 1 Petunjuk pengoperasian alat 2 Label Pengujian 3 Lain‐lain,……………………………………………….
Ada
Tidak
Masih Berlaku
Tidak Berlaku
CATATAN DAN KESIMPULAN :
Nama dan Paraf Petugas :
Mengetahui Pemberi Tugas :
Nama dan Paraf Pengguna Alat :
Keterangan
Tidak
FORMULIR PEMERIKSAAN DAN PERAWATAN ALAT NAMA ALAT LOKASI ALAT NO. INVENTARIS
SUCTION PUMP
KONDISI LINGKUNGAN Nama Ruang Periksa
MERK /TYPE NO. SERI TANGGAL
Temperature °C
Kelembaban ( % Humidity )
Power Phase ( Phase )
Tegangan ( Volt )
TINDAKAN PEMERIKSAAN No
ITEM PEMERIKSAAN
KONDISI Baik Tidak
1 Body / Fisik 2 Main Power 3 Spedometer 4 Keypad Function 5 Motor Suction 6 Jar (tabung) 7 Food Switch 8 Batere Charger 9 Kondisi batere 10 Roda Trolley 11 Bacteria Filter 12 Piston 13 Lain‐lain,………………………………………………. 14 TINDAKAN PERAWATAN ALAT No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
No
ITEM PEMERIKSAAN
KONDISI Baik
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 TINDAKAN Dilakukan
URAIAN TINDAKAN
KETERANGAN
Tidak
Pembersihan exterior / luar alat Pengencangan baut Penggantian Spare Part yg rusak Penggantian Assesories Lain‐lain,……………………………………………….
CATATAN ATAU LABEL PELENGKAP No JENIS 1 Petunjuk pengoperasian alat 2 Label Pengujian 3 Lain‐lain,……………………………………………….
Ada
Tidak
Masih Berlaku
Tidak Berlaku
CATATAN DAN KESIMPULAN :
Nama dan Paraf Petugas :
Mengetahui Pemberi Tugas :
Nama dan Paraf Pengguna Alat :
Keterangan
Tidak
