12 0 29 KB
FORMULIR PENDAFTARAN MEMBER TOKO BUSANA MUSLIM HANIN (Data Anda akan Kami Rahasiakan)
Tanggal Pendaftaran : Nama
15 April 2013
: ERNI KASIM
Tempat, Tanggal Lahir
:
AMB0N, 18 JANUARI 1984
Jenis Kelamin
: PEREMPUAN
No. KTP
:
Alamat Lengkap
: JLN. SULTAN LABUKE LINGK. BALUWU RT 001/RW001 KEL. MELAI KEC. MURHUM KOTA BAUBAU SULAWESI TENGGARA 93727
No. Telp Rumah
:
No. Telp HP
: 085756515460
PIN BB (kl ada)
:
Alamat Email
: [email protected]
Pekerjaan
:
Jabatan
:
Alamat Pekerjaan : Status Pernikahan :
Menikah
Pendidikan Terakhir :
SARJANA
Demikian data ini kami isi dengan sebenarnya. Dengan ini kami bersedia menjadi member Hanin. Terima kasih
(silakan isi dan kirim formulir ini ke [email protected])