Formulir Pendaftaran Pasien [PDF]

Citation preview

KLINIK HAYYAT MEDICAL & WELLNESS CENTRE SULAWESI BARAT 085311050153 JL.PABABARI.NO.18 MAMUJU FORMULIR PENDAFTARAN PASIEN 1. Nama Kepala Keluarga Pasien



: ……………………………………………………………………...............



2. No.Identitas (KTP/SIM/BPJS)



: ……………………………………………………………………...............



3. Nama Pasien (Sesuai KTP)



: ……………………………………………………………………...............



4. Tempat & Tanggal Lahir



:……………………………………………………………………...............



5. Suku



:……………………………………………………………………...............



6. Agama



:……………………………………………………………………...............



7. Alamat Lengkap



:……………………………………………………………………...............



8. Pekerjaan



:……………………………………………………………………...............



9. Pendidikan Terakhir



:……………………………………………………………………...............



10. No Hp



:……………………………………………………………………...............



11. Status Pernikahan



:



BelumNikah



Nikah



Duda



Janda



12. Poli Yang Dituju SpesialisPenyakit Dalam



Spesialis Mata



Spesialis Kebidanan &



dr.Muhammad Misbah, Sp.M.Kes



penyakit Kandungan



dr.Sarkiah Huseng, Sp.M.M.Kes



Spesialis Bedah



Spesialis Jantung& Pembuluh Darah Spesialis Kulit & Kelamin



Spesialis Anak



Dokter Gigi



Spesialis Rehabilitasi Medik



Spesialis THT



Spesialis Paru



Spesialis Syaraf



13. JenisKunjungan Baru Lama(NO.Rekam Medik ……………….) 14. Jenis Peserta BPJS Umum BPJS,PBI BPJS Non PBI Ket. : 15. UntukPasien BPJS X. Rujukan



Datang Sendiri



No. Kartu :………………………… No. Kartu :………………………… No.Kartu :…………………………



Pindahan dari ruangan lain



Puskesmas Rujukan unit rawat jalan RumahSakit lain Observasi Dokter Pribadi Rujukandari unit rawat Kasuspolisi instansi rawat berat Ket.Untuk tanda X harap di isioleh petugas Dengan ini menyatakan data ini adalah sebenar-benarnya dan sesuia dengan Kartu identitas diri



TTD



PETUGAS



Mamuju,………../………/20…. TTD



PASIEN/KELUARGA PASIEN