Formulir Pendaftaran Pasien Baru [PDF]

Citation preview

` FORMULIR PENDAFTARAN PASIEN BARU POLRI DAERAH PAPUA BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK. III JAYAPURA



NO. RM :



Jl. Jeruk Nipis Furia Kotaraja Jayapura Tlp. (0967) 587787



NO. KTP / SIM / Passport



: ……………………………………………………………………………………………..



Nama Lengkap Pasien



: ……………………………………………………………………………………………..



TTL / Umur



: ……………………………………………………………………………………………..



Alamat



: ……………………………………………………….RT……….RW……….NO…....... ……………………………………………………………………………………………..



Telp / Hp



: ……………………………………………………………………………………………..



Jenis Kelamin



:



Laki-laki



Perempuan



Agama



:



Islam



Kristen Protestan



Katolik



Hindu



Budha



Lain-lain



Menikah



Belum Menikah



Lain-lain



Duda



Janda



SD



SMP



SMA/SMK



DI



DII



DIII



SI



SII



SIII



DLL



Polri



PNS



Profesional



Wiraswasta



Mahasiswa/Pelajar



Ibu Rumah Tangga



TNI



Pegawai Swasta



Lain-lain



Status Pernikahan



Pendidikan Terakhir



Pekaerjaan



:



:



:



Nama Ayah



: ……………………………………………………………………………………………..



Nama Ibu



: ……………………………………………………………………………………………..



Nama Suami / Istri



: ……………………………………………………………………………………………..



Pangkat / NRP



: ……………………………………………………………………………………………..



Kesatuan



: ……………………………………………………………………………………………..



Saya yang memutuskan untuk memilih pelayanan kesehatan di RS. Bhayangkara TK. III Jayapura, dan informasi yang saya gunakan sebagai referensi dari : Keluarga / Saudara



Media Cetak



Media Elektronik lain



Teman



Internet



Lain-lain



Dikerjakan Oleh



Petugas Pendaftaran



Jayapura ………………………20………..



Tanda Tangan Pasien / Keluarga



001RMJ/2016