FORMULIR PENDAFTARAN PERAWAT 18 JT [PDF]

Citation preview

FORMULIR PENDAFTARAN PELATIHAN DIALISIS Pelatihan Dialisis Angkatan.......................... Perawat *MOHON DIISI DENGAN HURUF KAPITAL SESUAI DENGAN DATA



NAMA LENGKAP & GELAR : …………...........................................................................………………………................. NIP (PNS) & NIK KTP



: …………...........................................................................……………................................



TEMPAT /TGL LAHIR



: …………...........................................................................…………………….....................



PANGKAT/GOLONGAN



: ............................................................................................................................................



ASAL INSTANSI



: …………...........................................................................……………………….................



PENDIDIKAN TERAKHIR



: …………...........................................................................……………………….................



ALAMAT RUMAH



: …………...........................................................................………………………................. ……………………………....................................…………………………………………….



TELP/HP



: …………...........................................................................……………………….................



EMAIL



: …………...........................................................................……………………….................



SPONSOR



: …………...........................................................................……………………….................



Biaya Pelatihan Dialisis : Rp. 18.000.000,-/orang



Dibayar Pada :



*Belum termasuk Akomodasi Penginapan & Transport



.................................



Sekretariat Pendaftaran : Gedung Baru Lt. Basement Diklat RS.Khusus Ginjal Ny R.A Habibie Jl. Tubagus Ismail No.46 Bandung 40134 Telp : 022 – 2501985/86 Ext. 183 Fax : 022 – 2501984



: Winda : 081210845280 : [email protected] : Pelatihan Dialisis



:Ikatan Alumni Pelatihan Dialisis



KUOTA TERBATAS : *Perawat 25 orang/Angkatan



REKENING BANK BRI :



No. Rekening : 0593-01-000265304 a.n : DIKLAT RSKG HABIBIE



PERSYARATAN PESERTA : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.



Formulir Pendaftaran Bukti Pembayaran Pelatihan Dialisis Foto copy ijazah 1 bh (dilegalisir) Daftar riwayat hidup & Fotocopy KTP SIP STR yang masih aktif Pas Foto 3x4, 2x3 dan 4x6 (latar merah) @2buah Surat Keterangan Sehat Surat Tugas Dari Instansi Surat Pengalaman kerja 2 tahun (diruang perawatan/KMB) 11. Fotocopy BHD / BTCLS 12. Hasil Lab PCR/Antigen 13. Semua berkas disatukan dalam 1 File PDF



Pelatihan Dialisis diadakan Pada : 1 Desember 2022 s/d 12 April 2022 (Jadwal Sewaktu-waktu bisa berubah tanpa pemberitahuan sebelumnya) Menunggu, Jadwal Kemenkes



................................................./............../..................



Tanda Tangan dan Nama Jelas



Mohon mengirimkan formulir pendaftaran yang telah diisi serta melampirkan bukti pembayaran (transfer/Cash) nama jelas peserta dan sponsor berikut no telepon yang dapat dihubungi kirim ke email : [email protected] dan konfirmasi pembayaran ke Ibu Winda Bagian Sekretariat Diklat (Via WhatsApp 081210845280)