Formulir Pendaftaran SMK PDF [PDF]

Citation preview

YAYASAN MA’HADUL ISLAM AL BASHRIYYAH



SMK SULTAN AGUNG Program Keahlian : Administrasi Perkantoran SK.NO.421/395-Disdik. NSS : 402020220233 NPSN : 69754542 Jl. Raya Dago Km. 08 Desa Dago Kecamatan Parungpanjang Kab. Bogor Jawa Barat 16360



FORMULIR PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU SMK SULTAN AGUNG TAHUN PELAJARAN 2018 / 2019 A. KETERANGAN CALON PESERTA DIDIK 1. Nama Lengkap : ............................................................................................................................ 2. Jenis Kelamin : (Laki-laki / Perempuan)*. 3. NISN (Nomor Induk Siswa Nasional) : ………………………… (10 digit angka). 4. NIK (Nomor Induk Kependudukan) : …………………………………….. (16 digit) . 5. Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir : .................................................................................................................. 6. Agama : (Islam / Protestan / Katolik / Hindu / Budha / Kong Hu Cu)*. 7. Alamat : Jl. …………………………………………. RT/RW : ……………….. Desa/Kelurahan : …………………………………………………………… 8. Alamat Tempat Tinggal : Jln. ...................................... RT. ....... RW. ....... Dsn. ......................................... Ds./Kel. ……………………… Kec. ..................................... Kab. ……................. 9. Tempat Tinggal : (Bersama Orang Tua / Kost / Lainnya). 10. Mode Transportasi Ke Sekolah : (Sepeda Motor / Jalan Kaki / Lainnya). 11. No. Telp. / Hp. yang bisa dihubungi : .................................................................. 12. No. KPS / KKS (jika menerima) : ………………………………………………. 13. Sekolah / Madrasah (SD/MI) Asal : ……………………........................... Kab. ………………. Prop. ……………..……. B. KETERANGAN ORANG TUA KANDUNG 1. Nama Lengkap a. Ayah : ............................................................................................................................ b. Ibu : ............................................................................................................................ 2. Tahun Lahir a. Ayah : ............................................................................................................................ b. Ibu : ............................................................................................................................ 3. Pendidikan Terakhir a. Ayah : .................................................................. b. Ibu : .................................................................. 4. Pekerjaan a. Ayah : .................................................................. b. Ibu : .................................................................. Alamat Tempat Tinggal : Jln. ...................................... RT. ....... RW. ....... Dsn. ......................................... Ds./Kel. ……………………… Kec. ..................................... Kab. ……................. 5. Penghasilan rata-rata perbulan (Rp) a. Ayah : (0 – 999.999 / 1 Juta – 1.999.999 / 2 Juta s.d 4.999.999 / 5 Juta – 20 Juta)* b. Ibu : (0 – 999.999 / 1 Juta – 1.999.999 / 2 Juta s.d 4.999.999 / 5 Juta – 20 Juta)* 6. Keterangan : a. Ayah : (Masih hidup / Meninggal tahun ....................... )*. b. Ibu : (Masih hidup / Meninggal tahun ....................... )*. C. DATA PERIODIK CALON PESERTA DIDIK 1. Tinggi / Berat Badan : …… cm / …… kg. 2. Jarak Rumah Ke Sekolah : …… km. 3. Waktu Tempuh Ke Sekolah : …… jam ….. menit. 4. Anak ke : .......... dari …….. saudara. 5. Jumlah Saudara Kandung : ........ orang. Jumlah adhik = ........ orang, Jumlah kakak = ........ orang. D. LAMPIRAN YANG DISERAHKAN BERSAMA FORMULIR PENDAFTARAN 1. Ijazah / SHUS/M (Surat Hasil US/M) : 1 lembar (photo copy & legalisir kepala sekolah/madrasah asal). 2. Pas photo 3 x 4 cm : 4 lembar (berwarna / hitam putih). 3. Kartu Keluarga (KK) : 1 lembar (photo copy). 4. KPS / KKS (jika menerima) : 1 lembar (photo copy). Parungpanjang, ................. 2018



Keterangan : * = Coret yang tidak perlu. Isilah data dengan benar dan jelas. NOMOR PENDAFTARAN Diisi oleh Panitia PPDB, ................... .........................................



Diketahui oleh Orang Tua / Wali Murid CPD,



Calon Peserta Didik, Pas Photo Calon Peserta Didik 3 x 4 cm



...................................



...................................



Kolom cek lampiran kelengkapan data calon peserta didik di bawah ini diceklist oleh Panitia PPDB : Cek Lampiran : 1. Ijazah SMP/MTs/Sederajat 3. Pas photo 3 x 4 cm 5. KPS / KKS (jika menerima) 2. SHU SMP/MTs/Sederajat 4. Kartu Keluarga (KK) 6. ........................................