Formulir Pengkinian Data 2013 Nasabah Perorangan [PDF]

Citation preview

Formulir Pengkinian Data Nasabah Perorangan I. Data Pribadi CIF :



Cabang :



Nama Lengkap : Nama Ibu Kandung : Alias (apabila ada) : Kewarganegaraan : KTP Passport Jenis Kartu Identitas : No Kartu Identitas yang Masih Berlaku : Tanggal Kadaluwarsa Kartu Identitas :



Pekerjaan : Nama Perusahaan : Bidang Usaha : Jabatan : Lama Bekerja : Penghasilan Bersih per tahun :



KIMS/KITAS/KITAP



≤Rp10 Juta



>Rp10 Juta - Rp50 Juta



(harap melampirkan copy Kartu Identitas)



Rp100 Juta - Rp250 Juta



Nomor NPWP :



Rp500 Juta - Rp1 Milyar



>1 Milyar



II. Alamat dan Nomor Telepon Alamat Tempat Tinggal



:



(jika berbeda dengan alamat kartu identitas)



Kode Pos : : : : Kode Pos : : :



Nomor Telepon Rumah dan Telepon Selular Alamat Kantor/Instansi/Tempat Usaha No Telepon Kantor Alamat e-mail



Kota : / Kota :



III. Kontak Keadaan Darurat (tidak bertempat tinggal yang sama dengan nasabah) Nama Lengkap Alamat Tempat Tinggal



: :



Nomor Telepon Rumah dan Telepon Selular Hubungan dengan Nasabah



: :



Kode Pos :



Kota : /



IV. Informasi Tambahan Tujuan Pembukaan / Penggunaan Rekening Sumber Dana untuk Pembukaan / Penggunaan Rekening Besar Penghasilan Tambahan Penghasilan Tambahan Berasal dari Perkiraan Transaksi per Bulan • Penyetoran Tunai …...….….….…..…………….……………….. kali • Penyetoran dengan Cek ………..….…...……….…………………….... kali • Penyetoran melalui Transfer



Keb. Pribadi : Tabungan : : Rp. Hasil Investasi : :



…………..…………………………….……...… kali



Perkiraan Total Penyetoran per Bulan :



Tabungan/Investasi



Bisnis



Lainnya



Penjualan Investasi/Aset



Gaji



Bisnis



Warisan



Dana Pensiun



Lainnya ….……………...



• Penarikan Tunai • Penarikan dengan Cek



…………...………………….……... kali ………....…………...…………..... kali



• Penarikan melalui Transfer



…………....……..………….……... kali



Perkiraan Total Penarikan per Bulan :



≤Rp10 Juta



>Rp10 Juta - Rp50 Juta



≤Rp10 Juta



>Rp10 Juta - Rp50 Juta



>Rp50 Juta - Rp100 Juta



>Rp100 Juta - Rp250 Juta



>Rp50 Juta - Rp100 Juta



>Rp100 Juta - Rp250 Juta



>Rp250 Juta - Rp500 Juta



>Rp500 Juta - Rp1 Milyar



>Rp250 Juta - Rp500 Juta



>Rp500 Juta - Rp1 Milyar



>1 Milyar



>1 Milyar



Apakah nasabah merupakan pihak terkait PEP? *



Ya



Nama Lengkap PEP



Tidak



: :



Hubungan dengan PEP



V. Informasi Lainnya



Konfirmasi oleh Petugas Bank (CS/PB/RM ) Nama Petugas / Jabatan : Tanggal : Jam : No Telp yang dihubungi :



/



* Pihak terkait PEP adalah anggota keluarga PEP sampai dengan derajat kedua dan / atau pihak pihak yang secara umum dan diketahui publik mempunyai hubungan dekat ** Tanda tangan pejabat Bank diperlukan apabila pengkinian dilakukan melalui kunjungan PB / RM



Diketahui oleh Pejabat Bank ( BM / DBM) ** Tanggal :



( ...………………………………………………………………….. )



Tanda Tangan Nasabah Tanggal



(………………………………………………………………..)