Formulir Pengusulan Obat Baru Formularium [PDF]

Citation preview

FORMULIR PENGUSULAN OBAT FORMULARIUM



Pontianak, 25 November 2017



Nomor



: A-002/PFT/RSUYARSIPTK/XI/2017



Lamp



: 1 (Satu ) Berkas



Perihal



: Penyampaian Daftar Usulan Obat



Kepada yth, Ketua Panitia Penyusunan Formularium RS Umum Yarsi Pontianak DiPontianak.



Bersama ini kami ajukan data tentang obat-obat baru untuk dibahas dan dipertimbangkan oleh Panitia Penyusunan Formularium RS Umum Yarsi Pontianak agar dapat dicantumkan dalam Formularium RS Umum Yarsi Pontianak. Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.



Mengetahui, Ketua Bagian/SMF/Subdivisi/Instalasi RS Umum Yarsi Pontianak



(.................................)



Formulir Pengusulan Obat Baru Formularium



FORMULIR PENGUSULAN OBAT FORMULARIUM



FORMULIR USULAN OBAT FORMULARIUM RSU YARSI PONTIANAK TAHUN 2017 BAGIAN/SMF/SUBDIVISI/INSTALASI FARMASI RSU YARSI PONTIANAK KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI NAMA NO. GENERIK DAGANG



BENTUK SEDIAAN



Formulir Pengusulan Obat Baru Formularium



KEKUATAN (ISI)



HARGA (Rp.) SATUAN



PABRIK (DISTRIBUTOR)



KET. (Untuk Hal tambahan seperti perhatian khusus dan penandaan obat)



FORMULIR PENGUSULAN OBAT FORMULARIUM



Formulir Pengusulan Obat Baru Formularium



FORMULIR PENGUSULAN OBAT FORMULARIUM



Formulir Pengusulan Obat Baru Formularium



FORMULIR PENGUSULAN OBAT FORMULARIUM



CATATAN :  WAJIB MENGISI SEMUA KOLOM YANG TERSEDIA DI TABEL. Mengetahui, Ketua Bagian/SMF/Subdivisi/Instalasi RS Umum Yarsi Pontianak



(.................................)



Formulir Pengusulan Obat Baru Formularium