Formulir PIO [PDF]

Citation preview

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH



TGK CHIK DITIRO SIGLI INSTALASI FARMASI



Alamat ; Jalan Prof. A. Madjid Ibrahim Telp. (0653) 21313. Fax. (0653) 22282



FORMULIR PELAYANAN INFORMASI OBAT No:. Metode :Lisan / Tertulis / Telepon*



Tanggal :



Waktu :



1. Identitas penanya Nama : No. HP : Status : pasien / keluarga pasien / petugas kesehatan* 2. Data Pasien Umur : tahun BB :...............Kg Kehamilan : ya (.................minggu / tidak)*



3. Pertanyaan Uraian pertanyaan :



Jenis pertanyaan : □ Identifikasi obat □ Interaksi Obat □ Harga obat □ Kontra indikasi □ Cara pemakaian 4. Jawaban



Jenis kelamin: laki-laki / perempuan* menyusui : ya / tidak*



□ Stabilitas □ Dosis □ Keracunan □ Efek samping obat □ Penggunaan terapetik



□ Farmakokinetik □ Farmakodinamik □ Ketersediaan Obat □ lain-lain



5. Referensi



6. Penyampaian jawaban : segera / dalam 24 jam / lebih dari 24 jam* Apoteker yang menjawab : Paraf apoteker :



Paraf penanya:



Tanggal : Waktu : Metode Jawaban : Lisan/ Tertulis /Telepon *



*coret yang tidak perlu