FORMULIR "Food Frequency" Penggunaan Makanan Pada Bayi [PDF]

Citation preview

FORMULIR “Food Frequency” penggunaan makanan pada bayi Jenis Bahan Makanan



Jumlah penggunaan setiap kali URT



ASI MP-ASI?PASI** Makanan Pokok: - bubur susu* - bubur tepung* beras - nasi tim saring - nasi tim - nasi lembek - nasi keras - nasi + pisang uleg - kelapa muda - agar-agar* - susu formula* - lain-lain sebutkan …………………………………………… …………………………………………… Lauk pauk hewani: - telur puyuh - telur ayam - telur itik - daging ayam - daging sapi - hati ayam - hati sapi - ikan laut - ikan tawar - lain-lain, sebutkan ………………………………………… ………………………………………… Lauk pauk nabati - tempe - tahu - kacang-kacangan - lain-lain, sebutkan …………………………………………… …………………………………………… Sayuran - wortel - buncis - bayam - kangkung - tauge - labu siam - kol - lembayung



Gram



Frekuensi penggunaan (tuliskan berapa kali penggunaannya Harian



Mingguan



Bulanan



Tidak pernah



Ket.



- lain-lain senutkan …………………………………………… …………………………………………… Buah-buahan - pisang - pepaya - lain-lain, sebutkan ………………………………………… …………………………………………



Keterangan: 1. ** = coret yang tidak perlu 2. Kalau ASI saja (ASI eksklusif), berarti MP-ASI tidak usah ditanya 3. Kalau ASI dan makanan lain (MP-ASI), semua makanan harus ditanya/diisi 4. Tuliskan merk dagang untuk bahan makanan yang diberi tanda * pada kolom keterangan 5. Tuliskan pengenceran yang dilakukan untuk bahan makanan yang diberi tanda * di kolom keterangan.



Terima Kasih atas segala kerjasama yang Ibu (Keluarga) telah berikan, demi terselenggaranya penelitian ini, semoga ibu dan keluarga selalu dalam keadaan sehat dan sejahtera. Amin



FORMULIR RECALL 24 jam Waktu / Jam Pagi/Jam



Siang/Jam



Sore/Jam



Nama makanan



Bahan makanan jenis Banyaknya URT g