Formulir Ronde MFK Rs 3 [PDF]

Citation preview

FORMULIR RONDE MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN RUMAH SAKIT TANGGAL RONDE NAMA UNIT ANGGOTA 1. ___________________________ 2. ___________________________



PETUGAS YANG DIINTERVIEW 1. ___________________________ 2. ___________________________



a. Fasilitas fisik bangunan



1. Keselamatan dan Keamanan



2. Bahan Berbahaya dan Beracun



2. Kesiapan Menghadapi Bencana



3. Penanganan kebakaran



b.



Pemberian Identitas :  Kartu tunggu pasien  Identitas Vendor



□ Aman/Baik



□ Ada □ Ada



□ Tidak Aman/Rusak



□ Tidak Ada □ Tidak Ada



c. CCTV berfungsi



□ Ada/Berfungsi □ Tidak Ada □ Ada/Tidak Berfungsi



a. Mengatahui B3 b. Inventaris B3 c. Label dan rambu B3 d. MSDS B3 e. Penyimpanan terpisah



□ Tahu □ Ada □ Ada □ Ada □ Ada



□ Tidak Tahu □ Tidak Ada □ Tidak Ada □ Tidak Ada □ Tidak Ada



a. Jalur Evakuasi :  Fasilitas rambu jalur evakuasi  Pengetahuan staf tentang arah jalur evakuasi



□ Ada □ Tahu



□ Tidak Ada □ Tidak tahu



b. Pengetahuan staf tentang penanganan Gempa Bumi



□ Tahu



□ Tidak tahu



c. Pengetahuan staf tentang cara evakuasi pasien



□ Tahu



□ Tidak tahu



□ Ada □ Tahu



□ Tidak Ada □ Tidak tahu



□ Tahu



□ Tidak tahu



a. APAR :  Fasilitas APAR  Pengetahuan staf tentang letak APAR  Pengetahuan staf tentang Penggunaan APAR



4. Peralatan Medis



b. Pengetahuan staf tentang Penanganan Kebakaran



□ Tahu



a. Bukti penggunaan alat



□ Ada dan terisi □ Ada, tapi tidak terisi □ Tidak ada



b. Kartu pemeliharaan alat medis dan kalibrasi



□ Ada



□ Tidak Ada



□ Ada □ Ada



□ Tidak Ada □ Tidak Ada



□ Ada



□ Tidak Ada



□ Tahu



□ Tidak tahu



e. Pengetahuan staf tentang warna tabung gas medis



□ Tahu



□ Tidak tahu



NAMA



NAMA



TD TANGAN



TD TANGAN



c. Daftar inventaris ruangan :  Inventaris peralatan umum  Inventaris peralatan medis d. Penggunaan alat medis  Panduan langkah penggunaan alat medis  Pengetahuan staf tentang penggunaan alat medis



WAKTU :___________________ TANGGAL : ____ /____/_____



□ Tidak tahu