Formulir Rujukan Hiv [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN TABANAN DINAS KESEHATAN UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH (UPTD) PUSKESMAS SELEMADEG BARAT Jln.Raya Denpasar-GilimanukBr.DinasSuraberata Desa lalanglinggahKec.Selemadeg Barat Kode Pos.82162 Telp/Fax.0361-815181, E-mail: [email protected] facebook :Puskesmas Selemadeg Barat., website: www.puskesmasselbar.com



Nama Intansi Pengirim



FORMULIR RUJUKAN :……………………………………………………….....



Nama Instansi Penerima



:……………………………………………………….....



Nama Pasien



:………………………………Umur…..tahun, JK: L/P



Alamat Lengkap



:…………………………………………………………. …………………………………………………………..



No Rekam Medis



:………………………………No.Reg.Nas:……………



Tgl Konfirmasi Tes HIV



:…………………………Tempat……………………….



Keadaan pada saat rujukan : Stadium klinis WHO



: I/II/III/IV



Beratbadan



:………….Kg



Status fungsional



: K/Amb/Bar



Rejimen yang diberikan



:…………………………………………………………. ………………………………………………………….



IQ yang terjadi/terapi



:………………………………………………………….



Profilaksis IQ



:………………………………………………………….



LalangLinggah,…………………. UPTD PuskesmasSelemadeg Barat



dr. I Nyoman Edy Junaedy Nip 19780504 201001 1 019



Untuk diisi dan dikembalikan ke unit pengirim Nama pasien Umur Tanggal pasien melapor Nama unit layanan (Tempat Berobat Baru)



:………………………………………… :……..Tahun, JenisKelamin : L/P :………………………………………… :………………………………………… ……………………, tgl………………



(………………………………………)