8 0 64 KB
RS. BUDI KEMULIAAN BATAM Jl. Budi Kemuliaan No. 1 Kp. Seraya Batam – Kepulauan Riau
CHECKLIST KEAMANAN PEMBEDAHAN KAMAR OPERASI INSTALASI BEDAH SENTRAL RS BUDI KEMULIAAN BATAM
Nama Pasien
:
Diagnosis
:
Umur/Tanggal Lahir
:
Jenis Operasi
:
No RM/ No Reg
:
DPJP
:
DPJP Anestesi : SIGN IN Sebelum Induksi Anestesi Pukul:
TIME OUT Sebelum Insisi Kulit Pukul:
Apakah pasien sudah dikonfirmasi □ Identitasnya □ Lokasi Operasi □ Prosedur Operasi □ Persetujuan Operasi/Informed consent
Konfirmasi semua anggota tim untuk memperkenalkan nama dan perannya: □ Operator □ Asisten Operator □ Anestesi □ Perawat Sirkuler □ Perawat Instrumentator
Apakah Lokasi Operasi Ditandai □ Ya □ Tidak
Konfirmasi □ Nama Pasien □ Lokasi Operasi □ Prosedur Operasi Antisipasi kejadian kritis □ Untuk ahli bedah Apakah ada antisipasi terhadap kejadian tidak diharapkan selama operasi, durasi operasi, dan kemungkinan kehilangan darah
Apakah dilakukan pemeriksaan kesiapan dan kelengkapan □ Mesin Anestesi □ Obat Anestesi Apakah Pulse Oksimeter terpasang pada pasien dan berfungsi □ Ya Apakah pasien memiliki riwayat alergi? □ Ya □ Tidak Kesulitan jalan nafas/resiko aspirasi? □ Ya, dan peralatan/asisten tersedia □ Tidak Resiko kehilangan darah ≥ 500 cc ( 7cc/kg berat badan pada anak?) □ Ya dan akses IV / sentral dan cairan direncanakan □ TidakObat Anestesi
□ Untuk ahli anestesi Apakah ada perhatian khusus terhadap kondisi pasien yang spesifik? (asma, penyakit yang memperberat jalannya operasi) □ Untuk Tim perawat Apakah sterilitas (termasuk hasil indikator) sudah dikonfirmasi? □ Adakah masalah pada peralatan?
SIGN OUT Sebelum Pasien Meninggalkan Ruang Operasi Pukul: Konfirmasi oleh perawat sirkuler secara lisan: □ Apakah nama prosedur tindakan sudah ditulis □ Kelengkapan instrumen dan peralatan sebelum dan sesudah operasi sesuai □ Instrumen □ Jarum □ Kasa □ Apakah spesimen sudah diberi label (identitas, No register) □ Adakah masalah pada peralatan yang perlu diselesaikan □ Ahli bedah, ahli anestesi, dan perawat membahas hal-hal penting yang diperlukan untuk pemulihan dan manajemen pasien ini.
Verifikasi Tanda tangan: Anestesi ................. Perawat Sirkuler .................
Apakah antibiotik profilaksis sudah diberikan? □ Ya □ Tidak □ Tidak perlu antibiotik profilaksis Apakah Rontgen perlu ditampilkan? □ Ya □ Tidak Verifikasi Tanda tangan: Perawat Sirkuler
.................
Verifikasi Tanda tangan: Operator ................. Anestesi ................. Perawat Instrumen ................. Perawat Sirkuler ................