Formulir Surat Keterangan Pemilih Revisi [PDF]

Citation preview

Lampiran BA Model A.A.1 KPU REJANG LEBONG



SURAT KETERANGAN TANDA BUKTI TELAH TERDAFTAR SEBAGAI PEMILIH NOMOR : /KPTS/PPS/V/2018 Panitia Pemungutan Suara Kelurahan/Desa Tabuan Asri Kecamatan Pulau Rimau Kabupaten Banyuasin, Provinsi Sumatera Selatan Menerangkan bahwa : 1. Nama Lengkap



: HASIM



2. NIP



: 1607040104710004



3. Tempat Lahir



: Tanjung Kerang MUBA



4. Tanggal Lahir/Umur : 10 April 1971 / 47 Tahun 5. Jenis Kelamin



: Laki-laki



6. Agama



: Islam



7. Pekerjaan



: Wiraswasta



8. Alamat



: RT. 004, RW. 001 Desa Tabuan Asri, Kecamatan Pulau Rimau, Kab. Banyuasin, Sumatera Selatan



Menyatakan bahwa nama tersebut diatas, telah



mendaftarkan diri sebagai Pemilih



di Kelurahan/Desa Tabuan Asri Kecamatan Pulau Rimau Kabupaten Banyuasin, Provinsi Sumatera Selatan. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat bakal calon Anggota DPRD Kabupaten sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang Nomor 08 Tahun 2012 tentang Pemilihan Umum Anggota DPR, DPD, dan DPRD pada pasal 51 ayat 1 huruf (i) persyaratan bakal calon Anggota DPR, DPD, dan DPRD Kabupaten/Kota mengenai terdaftar sebagai pemilih. Tabuan, Asri, 05 Juli 2018 Panitia Pemungutan Suara Desa/Kelurahan Tabuan Asri Ketua



ALI WARDANA, SKM