Gangguan Pernafasan [PDF]

Citation preview

Nama NIM Kelas Prodi Dosen Pembimbing



: Agustiana Rahmawati : 2014301040 : Reguler 1 TK II : Sarjana Terapan Keperawatan : Tori Rihiantoro, M.Kep.



LATIHAN KASUS ASKEP GANGGUAN SISTEM PERNAFASAN: Obstruksi Instruksi: Kerjakan tugas latihan kasus di bawah ini dengan menggunakan referensi (buku ajar, SDKI, SIKI dan SLKI!) KASUS 1 Seorang laki-laki usia 73 tahun dirawat di bangsal paru dengan keluhan sesak nafas (dispnea). Pasien mengatakan sesak nafas dirasakan terus menerus, semakin berat ketika pasien berbaring dan melakukan aktivitas. Pasien mengatakan sesak nafas agak berkurang ketika pasien dalam posisi duduk dan diberikan tambahan oksigen. Sesak nafas membuat pasien menjadi susah tidur. Selama 2 hari di rumah sakit pasien baru tidur kurang lebih 2 jam saja, dan pasien tampak mengantuk dan letih. Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien merupakan menderita PPOK sejak 4 tahun yang lalu. Selama kurun waktu 4 tahun pasien sudah dirawat sebanyak 5 kali. Pasien memiliki riwayat merokok selama lebih dari 40 tahun.. Hasil pengkajian hari ini diperoleh data: frekuensi nafas: 32 kali/menit, frekuensi nadi: 98 kali/menit, Tekanan darah: 156/92 mmHg, suhu: 38,6 derajad celcius, Saturasi Oksigen (SaO2): 90%. Hasil pemeriksaan fisik: konjungtiva dan wajah tampak pucat, tidak tampak sianosis pada wajah, tidak tampak distensi vena jugularis, posisi trakhea simetris, tampak retraksi dada intercostalis, bentuk dada simetris, terdengar suara nafas ronchi basah & kering serta wheezing pada paru kanan dan kiri bagian tengah, pada perkusi terdengar suara hipersosonor pada paru kiri atas. Taktil fremitus (fremitus vocal) kiri lebih keras dari sebelah kanan, ekspansi dada menurun hasil pemeriksaan jaraknya kurang dari 1 jari. Hasil pemeriksaan penunjang laboratorium: leukosit 12.600 /dl, LED 60 mm/jam. Hasil pemeriksaan radiologi/x-ray: tampak gambaran emfisema pada paru kiri, tampak infiltrat pada paru kiri. Kesal: PPOK



Tugas:



1. Identifikasi kata-kata sulit yang Saudara tidak mengerti pada kasus di atas!



1. Distensi 2. retraksi dada intercostalis 3. Taktil fremitus



2. Carilah pengertian/definisi kata-kata sulit yang teridentifikasi di atas dan tuliskan pada kolom di bawah ini!







Distensi Vena Jagularis: Terlihat denyutan vena jugularis di daerah leher yang merupakan tanda terjadi peningkatan tekanan vena sentral yang menggambarkan tekanan di dalam vena cava







retraksi dada intercostalis: ketika saluran udara mengalami penyempitan ataunpenyumbatan di mana hal ini kerap disebabkan oleh penyakit pneumonia maupun asma yang menyebabkan nafas menjadi pendek.







Taktil fremitus: teknik pemeriksaan pada paru dengan tujuan mendeteksi perubahan intensitas vibrasi yang diciptakan saat pasien berbicara yang mengindikasikan adanya proses patologis pada paru



3. Tuliskan ulang keluhan utama pasien kasus di atas! Pasien mengeluhkan sesak nafas (dispnea) 4. Tuliskan ulang data riwayat penyakit sekarang pada kasus di atas! Pasien dengan usia 73 tahun dirawat di bangsal paru dengan keluhan sesak nafas (dispnea). Pasien mengatakan sesak nafas dirasakan terus menerus, semakin berat ketika pasien berbaring dan melakukan aktivitas. suara nafas ronchi basah & kering serta wheezing pada paru kanan dan kiri bagian tengah,terdengar suara hipersosonor pada paru kiri atas. Taktil fremitus (fremitus vocal) kiri lebih keras dari sebelah kanan,



5. Tuliskan ulang data riwayat penyakit dahulu pada kasus di atas! pasien merupakan menderita PPOK sejak 4 tahun yang lalu. Selama kurun waktu 4 tahun pasien sudah dirawat sebanyak 5 kali.



6. Tulis ulang riwayat penyakit keluarga pada kasus di atas! Keluarga pasien tidak memiliki riwayat penyakit kronis tertentu



7. Tulis ulang hasil pemeriksaan fisik pada kasus di atas sesuai kelompok pemeriksaan! konjungtiva dan wajah tampak pucat, tidak tampak sianosis pada wajah, Inspeksi tidak tampak distensi vena jugularis, posisi trakhea simetris, tampak retraksi dada intercostalis, bentuk dada simetris Auskultasi



terdengar suara nafas ronchi basah & kering serta wheezing pada paru kanan dan kiri bagian tengah



Perkusi



pada perkusi terdengar suara hipersosonor pada paru kiri atas



Palpasi



Taktil fremitus (fremitus vocal) kiri lebih keras dari sebelah kanan, ekspansi dada menurun hasil pemeriksaan jaraknya kurang dari 1 jari.



8. Tulis ulang hasil pemeriksaan penunjang pada kasus di atas! Hasil pemeriksaan penunjang laboratorium: leukosit 12.600 /dl, LED 60 mm/jam. Hasil pemeriksaan radiologi/x-ray: tampak gambaran emfisema pada paru kiri, tampak infiltrat pada paru kiri. Kesal: PPOK



9. Lakukan analisis data-data kasus di atas dengan berpedoman pada SDKI! Data Data Mayor:  Subjektif : a. Dispnea  Objektif: a. Pola Nafas Abnormal tekipnea (RR: 32x/menit) b. Penggunaan otot bantu pernafasan c. Fase Ekspirasi Memanjang



Masalah Keperawatan (SDKI) Pola nafas tidak efektif



Penyebab (SDKI) Kelemahan otot pernafasan dan posisi tubuh yang menghambat ekspansi paru



Data Minor:  Subjektif: a. Ortopnea  Objektif: a. Ekskursi dada berubah b. Pernafasan pursed-lip c. pernafasan cuping hidung d. Ventilasi semenit Menurun e. Tekanan inspirasi menurun Gangguan Pertukaran Gas Data Mayor:  Subjektif:a. Dispnea  Objektif:a. bunyi nafas tambahan (ronchi basah & kering serta wheezing)



Ketidakseimbangan VentilasiPerfusi



Data Minor:  Subjektif:a. penglihatan kabur  Objektif:a. Pola Nafas Abnormal (tekipnea) b. Nafas cuping hidung Gangguan Pola Tidur Data Mayor:  Subjektif: a.Mengeluh sulit tidur b. mengeluh istirahat tidak cukup c. pola tidur berubah



Perubahan status kesehatan







Objektif:-



Data Minor  Subjektif:a. kemampuan beraktivitas menurub  Objektif:-



10. Rumuskan diagnosis keperawatan (Masalah + Penyebab) sesuai hasil analisis kasus di atas! No.



Diagnosis Keperawatan



1



Pola nafas tidak efektif b.d Kelemahan otot pernafasan dan posisi tubuh yang menghambat ekspansi paru



2



Gangguan Pertukaran Gas b.d Ketidakseimbangan Ventilasi-Perfusi



3



Gangguan pola tidur b.d perubahan status kesehatan



11. Rumuskan tujuan keperawatan dengan kriteria dan indikator keberhasilan sesuai SLKI untuk masing-masing diagnosis keperawatan di atas! No. Diagnosis



Tujuan Keperawatan



1



Mebaiknya inspirasi dan/atau ekspirasi yang memberikan ventilasi adekuat



2



Meningkatnya oksigenasi dan/atau eliminasi karbondioksida pada membrane alveolus-kapiler dalam batas normal



3



Membaiknya kualitas dan kuantitas tidur



12. Rumuskan intervensi keperawatan sesuai dengan SIKI dan dapat ditambahkan intervensi dari referensi lain spt: NIC, doegoes, dsb untuk masing-masing diagnosis keperawatan di atas! No. Diagnosis



1



Intervensi Keperawatan



A. PEMANTAUAN RESPIRASI 1. Observasi  Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya napas  Monitor pola napas (seperti bradipnea, takipnea, hiperventilasi, Kussmaul, Cheyne-Stokes, Biot, ataksik0  Monitor kemampuan batuk efektif  Monitor adanya produksi sputum  Monitor adanya sumbatan jalan napas



     2. 3.



Palpasi kesimetrisan ekspansi paru Auskultasi bunyi napas Monitor saturasi oksigen Monitor nilai AGD Monitor hasil x-ray toraks Terapeutik  Atur interval waktu pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien  Dokumentasikan hasil pemantauan Edukasi  Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan  Informasikan hasil pemantauan, jika perlu



B. MENEJEMEN JALAN NAPAS 1. Observasi  Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)  Monitor bunyi napas tambahan (mis. Gurgling, mengi, weezing, ronkhi kering)  Monitor sputum (jumlah, warna, aroma) 2. Terapeutik  Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tilt dan chin-lift (jaw-thrust jika curiga trauma cervical)  Posisikan semi-Fowler atau Fowler  Berikan minum hangat  Lakukan fisioterapi dada, jika perlu  Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik  Lakukan hiperoksigenasi sebelum  Penghisapan endotrakeal  Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsepMcGill  Berikan oksigen, jika perlu 2. Edukasi  Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak kontraindikasi.  Ajarkan teknik batuk efektif 3. Kolaborasi  Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika perlu.



2



A. PEMANTAUAN RESPIRASI (I.01014) 1. Observasi  Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya napas  Monitor pola napas (seperti bradipnea, takipnea, hiperventilasi, Kussmaul, Cheyne-Stokes, Biot, ataksik0  Monitor kemampuan batuk efektif  Monitor adanya produksi sputum  Monitor adanya sumbatan jalan napas  Palpasi kesimetrisan ekspansi paru  Auskultasi bunyi napas  Monitor saturasi oksigen  Monitor nilai AGD  Monitor hasil x-ray toraks 2. Terapeutik  Atur interval waktu pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien  Dokumentasikan hasil pemantauan 3. Edukasi  Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan  Informasikan hasil pemantauan, jika perlu B. TERAPI OKSIGEN (I.01026) 1.



Observasi Monitor kecepatan aliran oksigen Monitor posisi alat terapi oksigen Monitor aliran oksigen secara periodic dan pastikan fraksi yang diberikan cukup  Monitor efektifitas terapi oksigen (mis. oksimetri, analisa gas darah ), jika perlu  Monitor kemampuan melepaskan oksigen saat makan  Monitor tanda-tanda hipoventilasi   



    2.



3. 4.



3



Monitor tanda-tanda hipoventilasi Monitor tanda dan gejala toksikasi oksigen dan atelektasis Monitor tingkat kecemasan akibat terapi oksigen Monitor integritas mukosa hidung akibat pemasangan oksigen Terapeutik  Bersihkan secret pada mulut, hidung dan trachea, jika perlu  Pertahankan kepatenan jalan nafas  Berikan oksigen tambahan, jika perlu  Tetap berikan oksigen saat pasien ditransportasi  Gunakan perangkat oksigen yang sesuai dengat tingkat mobilisasi pasien Edukasi  Ajarkan pasien dan keluarga cara menggunakan oksigen dirumah Kolaborasi  Kolaborasi penentuan dosis oksigen  Kolaborasi penggunaan oksigen saat aktivitas dan/atau tidur



DUKUNGAN TIDUR (I.09265)       Observasi  Kaji Pola tidur  Observasi tanda-tanda vital/hari  Identifikasi factor pengganggu tidur      Terapeutik  Ciptakan Lingkungan yang nyaman  Buat jadwal tidur secara teratur  Berikan posisi semi fowler atau fowler  Fasilitasi mengubah posisi senyaman mungkin  Sesuaikan jadwal pemberian obat dan/atau tindakan untuk menunjang siklus tidur-terjaga    Edukasi  Jelaskan Pentingnya tidur yang adekuat  Anjurkan menggunakan obat tidur yang tidak mengandung supresor terhadap tidur REM



DAFTAR PUSTAKA Tim Pokja SDKI DPP PPNI, (2016), Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI), Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia Tim Pokja SLKI DPP PPNI, (2018), Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI), Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia Tim Pokja SIKI DPP PPNI, (2018), Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI), Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia Herdman, T.H. & Kamitsuru, S. (Eds). (2014). NANDA international Nursing Diagnoses: Definitions & classification, 2015-2017. Oxford : Wiley Blackwell.