GERD [PDF]

Citation preview

LAPORAN KASUS Clinical Exposure III



I.Identitas Pasien Nama



: Tn. A



Usia



: 31 tahun



Status



: Menikah



Pekerjaan



: Karyawan



Alamat



: Jambe



BB/TB



: 65 kg / 170 cm



II.Anamnesis 



Jenis anamnesis



: Autoanamnesis







Tempat/Tanggal



: Puskesmas Jambe, 7 Februari 2017







Keluhan utama



: Nyeri ulu hati sejak lima hari sebelum datang ke puskesmas







Riwayat penyakit sekarang Pasien datang dengan keluhan adanya nyeri ulu hati sejak lima hari sebelum datang ke puskesmas. Rasa nyeri seperti terbakar. Rasa nyeri diperparah ketika pasien berbaring. Pasien biasanya duduk untuk meringankan rasa nyeri. Pasien merasa mual bila makan makanan pedas, kopi, teh, dan susu. Pasien sempat mengkonsumsi obat anti maag untuk mengatasi rasa nyeri yang dialami dua hari lalu. Pasien tidak mengalami demam. Pasien sempat mengalami penurunan nafsu makan, namun tidak mengalami penurunan berat badan. Pasien tidak mengalami konstipasi maupun diare. BAB normal, tidak ada darah. Pasien juga tidak mengalami masalah dalam berkemih. Pasien juga mengalami batuk. Pasien tidak mengalami kesulitan menelan. Pasien tidak mengalami kesulitan dalam buang gas.







Riwayat penyakit dahulu Pasien memiliki riwayat penyakit maag. Pasien tidak memiliki diabetes, hipertensi, dan asam urat.







Riwayat penyakit keluarga Tidak ada keluarga pasien yang mengalami gejala seperti yang pasien alami tersebut. Keluarga pasien tidak memiliki riwayat penyakit diabetes, hipertensi, dan asam urat.







Riwayat sosial dan kebiasaan Pasien tidak memiliki kebiasaan merokok. Pasien tidak memiliki kebiasaan minumminuman keras. Pasien rutin mengkonsumsi kopi dan makanan pedas. Jam makan pasien tidak teratur.



III.



PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum



: Sakit ringan



Kesadaran



: compos mentis



Tekanan darah



: 120/70 mmHg



Nadi



: 80x/min



Laju nafas



: 16x/min



Kulit







Normal



keseluruhan







Tidak ada tanda pucat







Tidak ada kebiruan atau sianosis







Tidak ada Jaundice







Tidak ada kemerahan







Tidak ada bekas luka atau operasi







Tidak ada hyperpigmentasi







Tidak ada gatal



Kepala



dan Rambut



wajah Kulit kepala



Fungsi







Rambut tersebar secara merata







Rambut tidak mudah rontok







Kulit kepala normal







Tidak ada lesi







Tidak ada bekas luka







Tidak ada masa







Pergerakan kepala normal







Tidak ada keterbatasan gerak







Mata normal







Tidak ada konjungtiva anemis (CA -/-)







Tidak ada sclera ikteris (SI -/-)







Tidak ada ptosis







Pupil bulat, sama besar dan bentuk (isokor)







Refleks pupil langsung dan tidak langsung normal (+/+)







Jarak antar mata simetris







Pergerakan bola mata normal







Terdapat benjolan di kelopak mata kiri dan nyeri tekan







Penampakan hidung normal







Septum nasal normal







Tidak ada bekasluka







Tidak ada nasal discharge







Tidak ada deformitas







Tidak ada pendarahan







Penampakan telinga kanan dan kiri normal







Tidak ada bekas luka







Tidak ada deformitas







Tidak ada discharge



Sinus







Tidak ada nyeri tekan



Mulut







Bibir normal dan tidak ada sianosis







Tidak ada tanda dehidrasi







Lidah normal







Palatum normal







Faring normal







Tonsil normal (T1/T1)







Penampakan leher normal







Tidak ada bekas luka







Trakea simetris di tengah tanpa deviasi







Tidak ada pembesaran tiroid







Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening



Mata



Hidung



Telinga



Leher



Thorax



Jantung



Inspeksi







Iktus kordis tidak terlihat



Palpasi







Iktus kordis teraba di ICS V linea midclavicular sinistra



Paru-paru



Perkusi







Batas jantung normal, tanpa pembesaran



Auskultasi







Suara jantung normal:



Inspeksi







-



S1 normal



-



S2 normal



-



Tidak ada murmur



-



Tidak ada gallop



Gerakan napas paru-paru kanan dan kiri simetris, tidak ada yang tertinggal







Tidak ada pigeon chest







Tidakada barrel chest







Tidak ada pectus excavatum ataupun pectus carinatum







Tidak ada masa







Tidak ada bekas luka







Tidak ada spider angioma







Tidak ada bekas operasi



Palpasi







Taktil fremitus simetris di kedua lapang paru



Perkusi







Perkusi paru sonor dan simetris







Batas paru hepar normal







Bunyi nafas vesicular dan simetris







Tidak ada wheezing







Tidak ada ronchi







Tidak ada stridor







Abdomen normal







Tidak ada distensi abdomen







Tidak ada kemerahan







Tidak ada kekuningan







Tidak ada bekas luka







Tidak ada bekas operasi



Auskultasi



Inspeksi



Auskultasi







Tidak ada caput medusa







Tidak ada spider navy







Tidak ada masa







Kontur usus tidak terlihat







Bising usus 16x/menit







Tidak ada bruit aorta abdominalis maupun bruit arteri renalis



Perkusi







Tidak ada clicking sound maupun metallic sound







Perkusi normal, timpani di seluruh bagian abdomen



Palpasi



Ekstremitas



Inspeksi



Palpasi



Rentang pergerakkan







Tidak ada shifting dullness







Ada nyeri tekan daerah epigastrium







Tidak ada hepatomegali







Tidak ada splenomegali







Ballotement test (-/-)







CVA test (-)







Ekstremitas simetris







Tidak ada tremor







Tidak kebiruan







Tidak kekuningan







Tidak ada deformitas







Kuku normal, tidak ada clubbing finger







Ekstremitas hangat







Tidak ada edema







Capillary Refill Time normal (