Gracee LK Gadar Trauma Dada [PDF]

Citation preview

LAPORAN KASUS KELOLAAN PRAKTIK PROFESI NERS ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA Tn. D DENGAN TRAUMA DADA



Nama : Grace Dina Libri Simatupang NIM : P05120419028



PRECEPTOR



PRECEPTOR LAHAN PRAKTIK



INSTITUSI PENDIDIKAN



(_________________________) (Ns. SAHRAN, M. Kep)



KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN BENGKULU JURUSAN KEPERAWATAN PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS



TAHUN AKADEMIK 2019/2020 ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKES BENGKULU Nama : Grace Dina Libri Simatupang



Hari



: Jumat



NIM



Tanggal



: 01 Mei 2020



: P05120419028



Tn D, 33 tahun mengalami kecelakaan, mobilnya menabrak truk yang sedang berhenti. Saat itu ia tidak menggunakan sabuk keselamatan. Dadanya membentur stir mobil. Tn D dibawa ambulance ke IGD RSUD Dr. M. Yunus Kota Bengkulu. Saat dikaji Tn. D mengeluh sesak, nyeri saat bernafas, tampak laserasi dan lebam pada dada, lebam lebih hitam diarea kanan, pergerakan dada kanan tertinggal dari kiri sehingga gerakan dada tidak simetris. Pada auskultasi dada kanan lebih redup dari dada kiri. Tampak fraktur iga ke 6- 8 dengan hematopneumothoraks kanan. Diputuskan pemasangan Water Seal Drainage, menggunakan sistem 3 botol. Saat pemeriksaan TTV di dapatkan hasil RR 28x/ mnt, nadi 105x/ mnt, TD 120/ 90 mmHg, Suhu 38⁰c. Aktifitas klien dibantu oleh keluarga dan terjadi di tempat tidur. Klien mengatakan merasa bersyukur bisa selamat dari kecelakaan. I.



Data Demografi Identitas Klien : Nama



: Tn. D



Umur



: 33 Tahun



Pendidikan



: SMP



Pekerjaan



: Wiraswasta



Agama



: Islam



Alamat



: Jl. Meranti V Sawah Lebar Kota Bengkulu



Tanggal dan Jam Pengkajian : 01 Mei 2020 dan 09.00 WIB II.



Keluhan Utama/alasan masukRS Klien datang ke IGD dengan keluhan sesak akibat kecelakaan



III.



Pengkajian Primer A: -



Pasien bernafas spontan



-



Bicara jelas



-



Tidak ada sumbatan jalan napas



-



RR : 28 x/menit



-



Tidak ada suara napas tambahan



-



Suara napas vesikuler



-



Gerakan dada tidak simetris, pergerakan dada kanan tertinggal dari



B:



kiri -



Pernapasan menggunakan cuping hidung



-



TD 120/90 mmHg



-



Nadi : 105 x/m



-



Konjungtiva anemis



-



Penurunan frekuensi urin



-



Turgor kulit menurun



-



Membrane mukosa kering



-



GCS : 15 (CM)



-



E4V5M6



-



Pupil mengecil terhadap cahya



-



Tampak fraktur iga ke 6- 8 dengan hematopneumothoraks kanan



-



Tampak laserasi dan lebam pada dada, lebam lebih hitam diarea



C:



D:



E:



kanan IV.



Pengkajian sekunder S:



Tampak fraktur iga ke 6-8, tampak laserasi dan lebam pada dada, lebam lebih hitam diarea dada kanan, nyeri tempat trauma, nyeri saat bernapas, A: Tidak ada riwayat alergi makanan maupun obat-obatan M Klien tidak sedang mengkonsumsi obat rutin



P: Tidak ada riwayat pembedahan ataupun masuk RS sebelumnya L: Klien makan nasi dan minum air putih kurang lebih 2 jam sebelum kecelakaan E: Klien mengalami kecelakaan, mobilnya menabrak truk yang sedang berhenti. Saat itu ia tidak menggunakan sabuk keselamatan, sehingga klien mengalami sesak dan dadanya terbentur ke stir mobil a.    Keadaan Umum Keadaan Umum Sedang, Kesadaran Umum Compos Mentis b.      Tanda-Tanda Vital ·         Tekanan Darah



: 120/90 mmHg



·         Nadi



: 105x Permenit



·         Suhu



: 38ºC



·         RR



: 28 x Permenit



c.       Antropometri ·         Tinggi Badan



: 164cm



·         BB



: 50kg



d.   Kepala ·      Palpasi : Benjolan tidak ada, rambut halus. ·      Inspeksi : Rambut beruban dan bersih. e.    Mata ·      Inspeksi : konjungtiva anemis (kiri/kanan), reflek cahaya positif f.    Telinga ·      Inspeksi



:



Tidak



simetris (kiri/kanan)



ada



serumen



(kirii/kanan),



bentuk



·      Palpasi : Tidak ada benjolan (kiri/kanan), nyeri (-/-) g.    Hidung ·      Inspeksi : Tidak ada secret, pernafasan menggunakan cuping hidung ·      Palpasi: benjolan tidak ada, nyeri tidak ada. h.   Mulut dan faring ·      Inspeksi : Mukosa bibir kering, gigi lengkap, tidak ada caries, lidah agak putih, nafas bau urea. i.     Leher ·      Inspeksi: Tidak ada pembesaran vena jugularis. ·      Palpasi: Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid. j. Thoraks ·      Inspeksi: Bentuk dada normal, tidak ada kelainan tulang belakang, pergerakan dada kanan tertinggal dari kiri, gerakan dada tidak simetris, terdapat retraksi intercostal, tampak laserasi dan lebam pada dada, lebam lebih hitam diarea kanan, tidak ada oedema dan jaringan parut, menggunakan otot bantu pernapasan. Tampak fraktur iga ke 6- 8 dengan hematopneumothoraks kanan, terdapat pemasangan Water Seal Drainage menggunakan sistem 3 botol. ·      Auskultasi: Suara nafas normal, tidak ada suara tambahan, pada auskultasi dada kanan lebih redup dari dada kiri ·      Pada jantung tidak ada ictus cordis, perkusi jantung normal, bunyi jantung normal ·      Pada payudara ukuran, bentuk, dan kesimetrisan payudara normal, warna aerola coklat, puting susu tidak ada ulcus dan pembengkakan, tidak ada secret. k.   Abdomen -



Bentuk abdomen datar dan simetris, tidak ada jaringan parut dan lesi, tidak ada oedema, bising usus 10x permenit, terdapat nyeri tekan



l.     Ekstremitas atas (Tangan) ·      Inspeksi : Tidak ada oedema (kiri/kanan), adanya bekas luka pada tangan kanan, kulit tampak kering (kiri/kanan), Bentuk simetris, kekuatan otot 3 dari 0-5, kuku jari bersih, refleks biceps dan trisep +



m. Ekstremitas bawah (Kaki) ·      Inspeksi : Tidak ada oedema (kiri/kanan), kulit tampak kering (kiri/kanan), Bentuk simetris, kekuatan otot 3 dari 0-5,terdapat lesi dan jaringan parut, kuku jari bersih, tidak ada varices, dan refleks babinski + V.



VI.



Pemeriksaan Penunjang 



Hb 11 g/dl







Hematocrit meningkat 60%







Foto thoraks menunjukkan udara di rongga pleura







Foto thoraks dan CT-scan toraks menunjukkan adanya hematotoraks



Terapi Medis ·         Pemasangan Water Seal Drainage, menggunakan sistem 3 botol ·         Pemasangan Oksigen 3 lt/ mnt



ANALISA DATA NAMA PASIEN : Tn. D RUANGAN : IGD NO . 1.



UMUR : 33 Tahun NO.REG : 243580



DATA SENJANG DS :



ETIOLOGI



MASALAH



Hambatan upaya



Pola napas tidak efektif



-



Klien mengeluh sesak



napas (nyeri saat



-



Klien mengatakan nyeri saat bernapas



bernapas)



DO : -



Pernapasan cuping hidung



-



Penggunaan otot bantu pernapasan



-



Pergerakan dada kanan tertinggal dari kiri sehingga gerakan dada tidak simetris sehingga Gerakan dada asimetris



-



2.



Tampak fraktur iga ke 6-8



DS :



Kehilangan cairan Hipovolemia



DO :



aktif



-



Frekuensi nadi 105 x/m



-



Turgor kulit menurun



-



Membrane mukosa kering



-



Hematocrit meningkat 60%



-



Hb 11 g/dl



-



Suhu tubuh meningkat 38oC



-



Foto thoraks menunjukkan adanya hematotoraks



-



Penurunan frekuensi urin



DIAGNOSA KEPERAWATAN NAMA PASIEN :Tn. D RUANGAN :IGD NO . 1.



2.



UMUR : 33 Tahun NO.REG : 243580 TANGGAL dan JAM



DIAGNOSA KEPERAWATAN



MASALAH



Pola napas tidak efektif b/d hambatan upaya



DITEMUKAN 01 Mei 2020



napas (nyeri saat bernapas)



09.00 WIB



Hipovolemia b/d kehilangan cairan aktif



01 Mei 2020 09.00 WIB



PARAF Grace



Grace



INTERVENSI KEPERAWATAN NAMA PASIEN : Tn. D



UMUR



RUANGAN



NO.REG : 243580



No 1.



: IGD



Diagnosa Pola



Napas



Tidak



: 33 Tahun



RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN Tujuan/Kriteria Hasil (NOC) Intervensi Keperawatan (NIC) Setelah dilakukan intervensi NIC : Monitor Pernapasan



Efektif (SDKI)(D.0005)



keperawatan selama 1 x 4 jam Aktivitas keperawatan :



Berhubungan dengan :



diharapkan pola napas efektif.



 Hambatan



NOC : Status Pernapasan



upaya



 Ditingkatkan kelevel 3



napas



Data Mayor :  Penggunaan bantu pernapasan



yang optimal sehingga memaksimalkan didalam paru



3. Auskultasi



suara



nafas,



catat 3. Penurunan area ventilasi menunjukkan



adanya suara tambahan



adanya atelectasis, dimana bunyi nafas adventisius



Dengan Kriteria Hasil :



 Pola napas abnormal Data Minor :







Sianosis







Dispnea saat istirahat







Dispnea



hidung



perlunya 2. Meningkatkan pola pernafasan spontan



 3= Cukup



Penggunaan otot bantu napas



cuping



pasien



dan mobilisasi secret



pertukaran oksigen dan karbondioksida







 Pernapasan



memaksimalkan ventilasi



 2= Berat



 5= Tidak ada



otot



untuk 1. Memudahkan ekspansi dada /ventilasi



pemasangan alat jalan nafas buatan



 4= Ringan



 Dyspnea



pasien



2. Identifikasi



 1= Sangat berat Ditandai dengan :



1. Posisikan



Rasional



ringan



dengan



kelebihan



cairan, tertahannya sekresi atau infeksi 4. Atur



intake



untuk



cairan 4. Pada kebanyakan kasus, jumlah aliran



mengoptimalkan keseimbangan aktivitas



menunjukkan



harus sama atau lebih dari jamlah yang dimasukkan kebutuhan evaluasi lebih lanjut



5. Bersihkan mulut, hidung dan secret 5. Pembersihan



jalan



nafas



dan







Pernapasan cuping hidung







Fase ekspirasi memanjang







Pola napas abnormal







Pernapasan pursed lip







Tekanan inspirasi menurun







Tekanan ekspirasi menurun







Bradipnea







Takipnea



trakea



meningkatkan kenyamanan



6. Pertahankan jalan napas paten



6. Mempertahankan



ventilasi



yang



maksimal 7. Monitor aliran oksigen



7. Menunjukkan



kebutuhan



oksigen



pasien 8. Observasi



adanya



tanda 8. Dapat menetukan peningkatan upaya



hipoventilasi



pernafasan



9. Monitor TD, nadi, suhu dan RR



9. Dapat



menunjukkan



intervensi



selanjutnya 10. Monitor



suhu,



warna



kelembaban kulit



dan 10. Mendeteksi



adanya



dehidrasi



atau



hidrasi berlebihan yang mempengaruhi sirkulasi dan integritas jaringan pada tingkat seluler



2.



Hipovolemia (SDKI)



Setelah di berikan intervensi



NIC : Manajemen cairan



(D.0023) Berhubungan



kperawatan selama 1 x 4 jam



Aktivitas keperawatan :



dengan :



defisien volume cairan teratasi,



1.



 Kehilangan cairan aktif



dengan:



Ditandai dengan :







1=sangat terganggu



 Penurunan turgor







2= banyak terganggu







3= cukup terganggu







4=sedikit terrganggu







5= tidak terganggu



kulit  Penurunan haluaran urine kering  Peningkatan suhu tubuh  Peningkatan



dan montor status pasien



NOC: Keseimbangan cairan Ditingkatkan pada level 3



 Membrane mukosa



timbang berat badan setiap hari 1. Menimbang berat badan penting untuk



Dengan kriteria hasil:



yang akan diberikan. 2.



-



Keseimbangan intake dan



hematokrit



3.



Turgor kulit



-



Kelembapan membran



Masukan kateter urine



Berat jenis urine



-



Kehausan



keseimbangan



3. Kateter urine bergna untuk melihat arna dan konsentrasi urine.



4.



Monitor status hidrasi (membran 4. Melihat satus hidrasi untuk mengetahui mukosa,denyut nadi, dan tekanan



tingkat kekurangan cairan



darah) 5.



6.



Monitor hasil laboratorium yang 5. Hasil



laboratorium



dapat



relevan (penurunan hematrokrit,



mencerminkan kandungan cairan dai



kadar urine)



dalam plasma dan tubuh.



Monitor tanda- tanda vital



6. Kekurangan



volume



cairan



dapat



mempengaruhi keseimbangan tandatanda vital



mukosa -



mengetahui



output urine secara berkala dan meihat



output -



untuk



cairan yang masuk dan keluar



1/2/3/4/5 Tekanan darah



Jaga intake dan asupan yang 2. Mencatan intake dan output adalah akurat dan catat output



keseimbangan cairan -



mengetahui status kebutuhan cairan



7.



Berikan terapi IV seperti yang di 7. Terapi tentukan



IV



line



dapat



membantu



memenuhi kebutuhan cairan secara cepat melalui vena



8.



Berikan cairan dengan tepat



8. Cairan yang tepat dan mengandung



elektrolit yang tepat dapat menjaga keseimbangan cairran dalam tubuh. 9.



Tingkatkan supan oral (misalnya 9. Meningkatkan memberikan menawarkan



cairna



asupan



oral



sedotan,



menjaga mukosa dan keadan umum



diantara



pasien.



waktu makan) 10. Konsultasikan dengan dokter jika 10. Pasien mendapatkan terapi lanjut tanda- tanda kekurangan cairan memburuk



untuk



IMPLEMENTASI & EVALUASI KEPERAWATAN NAMA PASIEN : Tn. D RUANGAN : IGD HARI/TANGGAL : Jumat/01 Mei 2020



Diagnosa Keperawatan: Pola napas tidak efektif b/d hambatan



upaya napas (nyeri saat bernapas) EVALUASI EVALUASI



IMPLEMENTASI



FORMATIF



Pukul:



(S-O-A-P) Pukul: 13.00 WIB



09.00 WIB -



Memposisikan klien semi



-



fowler -



Klien nyaman dengan



S: -



posisi semifowler



Mengukur TTV



-



TD :120/90 mmHg N : 105 x/m



sesak berkurang O:



RR : 28 x/m



-



S : 38ºC -



Mendengarkan suara napas



- Suara napas vesikuler



-



Memonitor aliran oksigen



- Klien terpasang O2 3



Menginspeksi pergerakan



-



Memonitor pemasangan WSD



- Klien tampak sedikit



Gerakan dada asimetris



-



Tampak fraktur iga ke



-



RR : 26 x/m



-



O2 3lpm



-



Status pernapasan



A:



gelisah ketika dilakukan



.



-



6-8



- Gerakan dada tidak simetris



dada klien



Pernapasan cuping hidung



lpm -



Klien mengatakan



berada dilevel 3



pemasangan WSD P: -



NIC monitor pernapasan dilanjutkan di ruang rawat inap



IMPLEMENTASI & EVALUASI KEPERAWATAN NAMA PASIEN : Tn. D RUANGAN : IGD HARI/TANGGAL : Jumat/01 Mei 2020



Diagnosa Keperawatan: Hipovolemia b/d kehilangan cairan



aktif IMPLEMENTASI



EVALUASI FORMATIF



Pukul:



EVALUASI (S-O-A-P) Pukul: 13.00 WIB



09.00 WIB -



Memantau intake dan



-



BC klien = -100 cc



O:



output klien -



Memasukan kateter urin Memonitor status



S:-



-



hidrasi klien



Urin mengalir lancar,



-



Frekuensi nadi 88 x/m



± 100 cc



-



Membrane mukosa



Mukosa bibir kering,



kering -



turgor kulit menurun, akral teraba dingin,



-



60%



frekuensi nadi



-



Hb 12,3 g/dl



meningkat = 105 x/m



-



Suhu tubuh 36,5oC



Hb 11 g/dl ;



-



Foto thoraks



hematorkit : 60% ;



menunjukkan adanya



Memonitor hasil



fotothorak



hematotoraks



laboratorium dan hasil



menunjukkan adanya



fotothorak



hematothorak -



N : 105 x/m



Memantau frekuensi nadi dan suhu -



BC : -50 cc



-



Keseimbangan cairan berada dilevel 3



Transfusi darah 1x250 PRC



P: -



NIC manajemen cairan



Memonitor transfusi



dilanjutkan di ruang



darah sesuai order



rawat inap



dokter



.



A:



S : 38oC -



Hematocrit meningkat