LK Gadar Trauma Servikal [PDF]

Citation preview

FORMAT LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT (IGD)



A. BIODATA PENGKAJI Nama Pengkaji



: KELOMPOK 7



Tanggal Pengkajian



: 11 Juli 2021



Ruang Pengkajian



: IGD



Jam



: 09.00 WIB



B. BIODATA PASIEN Nama



: Tn. R



Jenis Kelamin



: Lakilaki



Pendidikan



: SMA



Pekerjaaan



: Wirasasa



Usia



: 40 Tahun



Status Pernikahan : Menikah No RM



:



Diagnosa Medis



: Trauma cerCervical



Tanggal Masuk



: 11 Juli 2021



Alamat



: Garut



C. BIODATA PENANGGUNG JAWAB Nama



: Ny. I



Jenis Kelamin : Perempuan Pendidikan



: SMA



Pekerjaan



: IRT



Hubungan dengan Klien : Istri Alamat



: Garut



D. PENGKAJIAN PRIMER (PRIMARY SURVEY) 1. Jalan Nafas + Kontrol Servikal (Airway + Cervical Control)  Sumbatan Jalan Nafas : o Ada :  Benda Padat  Benda Semi Padat  Darah  Muntahan  Sekret  Penyempitan jalan nafas / Bronkhospasme / Bronkhokonstriksi o Tidak Ada  Bunyi Nafas Tambahan : o Ada :  Snoring  Gurgling  Stridor  Ronche  Wheezing  Crowing o Tidak Ada



 Riwayat Jatuh / Trauma o Ada o Tidak Ada



 Kecurigaan Fraktur Servikal o Ada



 Perdarahan / Hematom Periorbital (Brill Haematom / Periorbital Echymosis / Racoon Eyes)



 Perdarahan / Hematom pada Tulang Mastoid (Batle Sign)  Perdarahan dari Lubang Hidung (Rhinorhe)  Perdarahan dari Lubang Telingan (Ottorhe) b



 Jejas Diatas Klavikula b



 Penurunan Tingkat Kesadaran o Tidak Ada 2. Pernafasan + Kontrol Ventilasi (Breathing + Ventilation Control)  Sesak Nafas o Ada o Tidak Ada  Sianosis o Ada o Tidak Ada  Penggunaan Otot Bantu Nafas o Ada o Tidak Ada  Saturasi Oksigen (SaO2) :90 %  Frekuensi Nafas (Respiration Rate) : 26 x/menit  Irama Pernafasan : o Teratur (regular) o Tidak Teratur / (Irreguler) 3. Sirkulasi + Kontrol Perdarahan (Circulation + Bleeding Control)  Perdarahan / Bleeding : o Ada o Tidak Ada  Konjungtiva : o Anemis



o Tidak Anemis  Cafilary Refilling Time : o ≤ 3 detik o > 3 detik  Turgor Kulit : o ≤ 1 detik o > 1 detik  Mukosa Bibir : o Kering o Lembab  Tekanan Darah : 100/90 MmHg  Frekuensi Denyut Nadi / Jantung : 90 x/menit  Kekuatan Denyut Nadi (Pols): o Kuat o Lemah  Irama Denyut Nadi / Jantung : o Teratur (regular) o Tidak Teratur (irregular)  Nyeri Dada (Chest Pain) : o Ada o Tidak Ada 4. Kesadaran (Disability)  Tingkat Kesadaran : o Kompos Mentis o Somnolen o Sopor



o Koma  Nilai GCS (Glasgow Coma Scale) : 15 o Respon Membuka Mata (Eyes) : Spotan (4) o Respon Bersuara (Verbal) : Baik (5) o Respon Motorik (Motoric) : Mengikui Printah (6)  Refleks Pupil terhadap Rangsangan Cahaya: o Cepat o Lambat o Tidak Ada  Tonus Otot : o Kuat o Lemah o Tidak Ada  Kekuatan Otot : o Kuat (Skala 5) o Kelemahan / Paresis (Skala 1 - 4) o Kelumpuhan / Plegi (Skala 0) 5. Pemeriksaan Semua Bagian Tubuh (Exposure)  Luka Lesi / Lecet Lokasi Bagian Tubuh :  Perdarahan Spontan kecil b



Lokasi Bagian Tubuh : Perdarahan di hidung  Jejas / Haematom b



Lokasi Bagian Tubuh : Di area atas klavikula  Hipotermi : o Ada o Tidak Ada



E. SURVEY SEKUNDER (SECONDARY SURVEY) 1. Pemeriksaan Fisik dari Kepala sampai Kaki (Head to Toe Examination) Kepala dan rambut Inspeksi



: terdapat luka jaitan 7cm



Palpasi



: tidak teraba adanya masa tetapi terdapat nyeri tekan



Mata Inspeksi



: Bola mata simetris dan konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik, pandangan terlihat jelas, repleks pupil baik



Palpasi



: tidak teraba adanya massa



Wajah Inspeksi



: wajah tampak meringis



Telinga Inspeksi



: simetris kiri dan kanan, terdapat pendarahan dilubang hidung



Palpasi



: terdapat nyeri tekan



Hidung Inspeksi



: Tulang hidung simetris, tidak ada benjolan pada hidung, dan tidak terdapat rinorhea



Palpasi



: tidak ada nyeri tekan



Mulut Inspeksi



: Keadaan bibir terlihat kering, pecah-pecah. Keadaan gigi rontok, terdapat luka jahitan pada bibir atas



Leher Inspeksi Thorak/dada



: Nampak terpasang neck collar



 Paru paru Inspeksi



: bentuk dada simetris, tidak ada odema, RR 29x/menit, terdapat otot bantu pernafasan



Palpasi



: tidak ada nyeri tekan



Auskultasi



: vesicular da nada suara tambahan ronki



 Jantung Inspeksi Perkusi



: ictus cordis tidak tampak : suara pekak,batas atasintercosta 3 kir, batas kanan linea paasteral kanan, batas kiri mid clavicula kiri, batas bawah intercostal 6 kiri



Auskultasi



: bunyi jantung S1 dan S2



Abdomen : Inspeksi



: Bentuk abdomen datar dan cembung, tidak terdapat luka



Palpasi



: ada nyeri tekan



Auskultasi



: bising usus 12x/menit



Genetalia Inspeksi



: bersih tidak ada benjolan, tidak ada hemoroid



Ekstermitas Inspeksi



: tidak ada odema, CRT < 2detik kekuatan otot ekstermitas



atas dan bawah masing masing bernilai 5 kiri dan kanan. 2. PemeriksaanTanda – Tanda Vital (Vital Sign Examination) a. Tekanan Darah (Blood Pressure) : 100/90 mmHg b. Saturasi Oksigen (SaO2) : 90 % c. Frekuensi Pernafasan (Respiration Rate) : 29 x/menit d. Suhu : 27.50C 3. Pengkajian Riwayat (Anamnesis) a. Keluhan Saat Dikaji :



Pasien mengeluh nyeri pada area leher, nyeri seperti ditusuk tusuk dan bertambah Ketika bergerak. b. Riwayat Pengunaan Obat – Obatan Pasien mengatakan tidak mengkonsumsi obat apapun c. Riwayat Konsumsi Makanan d. Riwayat Penyakit Pasien mengatakan tidak mempunyai riwaya penyakit berat e. Riwayat Alergi Pasien tidak mempunyai Riwayat alergi obat f. Riwayat Kejadian Pasien mengatakan mengalami kecelakaan motor menabrak mobil dan kepala terlebih dahulu jatuh ke tanah 4. Pemeriksaan Diagnostik a. X cervical Tanggal : 11 juli 2021 Hasil : dislokasi C3 –C5 b. MRI Tanggal : 11 juli 2021 Hasil : fraktur C3-C5 dengan disloksi ke posterior



F. TERAPI MEDIS Infus NaCl 0.9% Ranitidine



2x1 amp



Ketorolac



30mg/8 jam



Metilpredisolone tab



4x8 mg



Oksigen NRM



6 liter



Imobilisasi leher dengan neck collar



G. ANALISA DATA Data Ds : klien mengatakan



Etiologi



Masalah



Cidera fleksi



Keperawatan Ketidakefektifan pola



merasa sesak



nafas



Do :



Fraktur servikal







SpO2 90%







penggunaan nasal



C3-C5



kanul 



RR 29x/menit







X







cervical



Kerusakan nervous frenikus :



dislokasi C1 – C2



Hilangnya enervasi otot



100/90 mmHg



pernafasan aksesoris dan intercostal Penurunan compliance paru



DS :



Pola nafas tidak efektif Trauma servikal



 klien mengatakan mempunyai riwayat jatuh



Medulla spinalis terjepit



 klien mengatakan nyeri pada bagian leher seperti ditusuk tusuk DO :



Nekrosis fokal dan imflamasi



nyeri akut



 terpasang neck collar



Pelepasan mediator kimia



 skala nyeri 6 (0-10)  klien tampak meringis



Pelepasan prostaglandin, bradikinin Respon nyeri hebat & akut Nyeri akut



H. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS MASALAH 1. Ketidakefektifan pola nafas b.d cedera medulla spinalis Ds : klien mengatakan merasa sesak Do :  SpO2 90%  penggunaan nasal kanul  RR 29x/menit  X cervical : dislokasi C3 – C5  TD 100/90 mmHg  Nadi 80x/menit 2. Nyeri akut b.d agen cidera fisik (trauma servikal) DS : 



klien mengatakan mempunyai riwayat jatuh







klien mengatakan nyeri pada bagian leher seperti ditusuk tusuk



DO : 



terpasang neck collar







Skala nyeri 6 (0-10)







klien tampak meringis



INTERVENSI No 1.



Diagnosa keperawatan NOC Ketidakefektifan pola nafas setelah dilakukan tindakan keperawatan 



NIC buka jalan nafas menggunkan



b.d cedera medulla spinalis



teknik chin lift atau jaw trush



selama 1x24 jam diharapkan pola nafas teratasi 1.







pasien melaporakan sesak berkurang



pertahankan ABC 



Berikan posisi semifowler jika



2.



pernafasana teratur



3.



takipnea tidak ada



4.



pengembangan dada simetris antara



imobilisasi lateral kepala,



kanan dan kiri



meletakan apan dibawah tulang



5.



Vital sign dalam atas normal



belakang



6.



Tidak ada penggunaan otot bantu



tidak ada kontra indikasi 







pernafasan



2.



Pantau ketat tanda tanda vita; dan



Gunakan servikal collar,



Monitor status dan saturasi O2



Nyeri akut b.d agen cidera



 Setelah dilakukan tindakan keperawatan 



Kolaborasi pemberian terapi O2 Lakukan pengkajian nyeri secara



fisik (trauma servikal)



selama 1x24 jam diharapkan nyeri akut



komprehensif



dapat teratasi : 1. Mampu mengontrol nyeri (skala nyeri, frekuensi, penyebab, dan durasi)







Observasi tanda tanda vtal







Sediakan lingkungan yang nyaman







Ajarkan penggunaan teknik



2. Melaporakan bahwa nyeri



relaksasi



berkurang dengan menggunakan 



Kolaborasi untuk pemeberian



manajemen nyeri



analgetik untuk megurangi nyeri



3. Nyeri berkurang dari skala berat menjadi sedang/ringan