21 0 161 KB
FORMAT LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT (IGD)
A. BIODATA PENGKAJI Nama Pengkaji
: KELOMPOK 7
Tanggal Pengkajian
: 11 Juli 2021
Ruang Pengkajian
: IGD
Jam
: 09.00 WIB
B. BIODATA PASIEN Nama
: Tn. R
Jenis Kelamin
: Lakilaki
Pendidikan
: SMA
Pekerjaaan
: Wirasasa
Usia
: 40 Tahun
Status Pernikahan : Menikah No RM
:
Diagnosa Medis
: Trauma cerCervical
Tanggal Masuk
: 11 Juli 2021
Alamat
: Garut
C. BIODATA PENANGGUNG JAWAB Nama
: Ny. I
Jenis Kelamin : Perempuan Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: IRT
Hubungan dengan Klien : Istri Alamat
: Garut
D. PENGKAJIAN PRIMER (PRIMARY SURVEY) 1. Jalan Nafas + Kontrol Servikal (Airway + Cervical Control) Sumbatan Jalan Nafas : o Ada : Benda Padat Benda Semi Padat Darah Muntahan Sekret Penyempitan jalan nafas / Bronkhospasme / Bronkhokonstriksi o Tidak Ada Bunyi Nafas Tambahan : o Ada : Snoring Gurgling Stridor Ronche Wheezing Crowing o Tidak Ada
Riwayat Jatuh / Trauma o Ada o Tidak Ada
Kecurigaan Fraktur Servikal o Ada
Perdarahan / Hematom Periorbital (Brill Haematom / Periorbital Echymosis / Racoon Eyes)
Perdarahan / Hematom pada Tulang Mastoid (Batle Sign) Perdarahan dari Lubang Hidung (Rhinorhe) Perdarahan dari Lubang Telingan (Ottorhe) b
Jejas Diatas Klavikula b
Penurunan Tingkat Kesadaran o Tidak Ada 2. Pernafasan + Kontrol Ventilasi (Breathing + Ventilation Control) Sesak Nafas o Ada o Tidak Ada Sianosis o Ada o Tidak Ada Penggunaan Otot Bantu Nafas o Ada o Tidak Ada Saturasi Oksigen (SaO2) :90 % Frekuensi Nafas (Respiration Rate) : 26 x/menit Irama Pernafasan : o Teratur (regular) o Tidak Teratur / (Irreguler) 3. Sirkulasi + Kontrol Perdarahan (Circulation + Bleeding Control) Perdarahan / Bleeding : o Ada o Tidak Ada Konjungtiva : o Anemis
o Tidak Anemis Cafilary Refilling Time : o ≤ 3 detik o > 3 detik Turgor Kulit : o ≤ 1 detik o > 1 detik Mukosa Bibir : o Kering o Lembab Tekanan Darah : 100/90 MmHg Frekuensi Denyut Nadi / Jantung : 90 x/menit Kekuatan Denyut Nadi (Pols): o Kuat o Lemah Irama Denyut Nadi / Jantung : o Teratur (regular) o Tidak Teratur (irregular) Nyeri Dada (Chest Pain) : o Ada o Tidak Ada 4. Kesadaran (Disability) Tingkat Kesadaran : o Kompos Mentis o Somnolen o Sopor
o Koma Nilai GCS (Glasgow Coma Scale) : 15 o Respon Membuka Mata (Eyes) : Spotan (4) o Respon Bersuara (Verbal) : Baik (5) o Respon Motorik (Motoric) : Mengikui Printah (6) Refleks Pupil terhadap Rangsangan Cahaya: o Cepat o Lambat o Tidak Ada Tonus Otot : o Kuat o Lemah o Tidak Ada Kekuatan Otot : o Kuat (Skala 5) o Kelemahan / Paresis (Skala 1 - 4) o Kelumpuhan / Plegi (Skala 0) 5. Pemeriksaan Semua Bagian Tubuh (Exposure) Luka Lesi / Lecet Lokasi Bagian Tubuh : Perdarahan Spontan kecil b
Lokasi Bagian Tubuh : Perdarahan di hidung Jejas / Haematom b
Lokasi Bagian Tubuh : Di area atas klavikula Hipotermi : o Ada o Tidak Ada
E. SURVEY SEKUNDER (SECONDARY SURVEY) 1. Pemeriksaan Fisik dari Kepala sampai Kaki (Head to Toe Examination) Kepala dan rambut Inspeksi
: terdapat luka jaitan 7cm
Palpasi
: tidak teraba adanya masa tetapi terdapat nyeri tekan
Mata Inspeksi
: Bola mata simetris dan konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik, pandangan terlihat jelas, repleks pupil baik
Palpasi
: tidak teraba adanya massa
Wajah Inspeksi
: wajah tampak meringis
Telinga Inspeksi
: simetris kiri dan kanan, terdapat pendarahan dilubang hidung
Palpasi
: terdapat nyeri tekan
Hidung Inspeksi
: Tulang hidung simetris, tidak ada benjolan pada hidung, dan tidak terdapat rinorhea
Palpasi
: tidak ada nyeri tekan
Mulut Inspeksi
: Keadaan bibir terlihat kering, pecah-pecah. Keadaan gigi rontok, terdapat luka jahitan pada bibir atas
Leher Inspeksi Thorak/dada
: Nampak terpasang neck collar
Paru paru Inspeksi
: bentuk dada simetris, tidak ada odema, RR 29x/menit, terdapat otot bantu pernafasan
Palpasi
: tidak ada nyeri tekan
Auskultasi
: vesicular da nada suara tambahan ronki
Jantung Inspeksi Perkusi
: ictus cordis tidak tampak : suara pekak,batas atasintercosta 3 kir, batas kanan linea paasteral kanan, batas kiri mid clavicula kiri, batas bawah intercostal 6 kiri
Auskultasi
: bunyi jantung S1 dan S2
Abdomen : Inspeksi
: Bentuk abdomen datar dan cembung, tidak terdapat luka
Palpasi
: ada nyeri tekan
Auskultasi
: bising usus 12x/menit
Genetalia Inspeksi
: bersih tidak ada benjolan, tidak ada hemoroid
Ekstermitas Inspeksi
: tidak ada odema, CRT < 2detik kekuatan otot ekstermitas
atas dan bawah masing masing bernilai 5 kiri dan kanan. 2. PemeriksaanTanda – Tanda Vital (Vital Sign Examination) a. Tekanan Darah (Blood Pressure) : 100/90 mmHg b. Saturasi Oksigen (SaO2) : 90 % c. Frekuensi Pernafasan (Respiration Rate) : 29 x/menit d. Suhu : 27.50C 3. Pengkajian Riwayat (Anamnesis) a. Keluhan Saat Dikaji :
Pasien mengeluh nyeri pada area leher, nyeri seperti ditusuk tusuk dan bertambah Ketika bergerak. b. Riwayat Pengunaan Obat – Obatan Pasien mengatakan tidak mengkonsumsi obat apapun c. Riwayat Konsumsi Makanan d. Riwayat Penyakit Pasien mengatakan tidak mempunyai riwaya penyakit berat e. Riwayat Alergi Pasien tidak mempunyai Riwayat alergi obat f. Riwayat Kejadian Pasien mengatakan mengalami kecelakaan motor menabrak mobil dan kepala terlebih dahulu jatuh ke tanah 4. Pemeriksaan Diagnostik a. X cervical Tanggal : 11 juli 2021 Hasil : dislokasi C3 –C5 b. MRI Tanggal : 11 juli 2021 Hasil : fraktur C3-C5 dengan disloksi ke posterior
F. TERAPI MEDIS Infus NaCl 0.9% Ranitidine
2x1 amp
Ketorolac
30mg/8 jam
Metilpredisolone tab
4x8 mg
Oksigen NRM
6 liter
Imobilisasi leher dengan neck collar
G. ANALISA DATA Data Ds : klien mengatakan
Etiologi
Masalah
Cidera fleksi
Keperawatan Ketidakefektifan pola
merasa sesak
nafas
Do :
Fraktur servikal
SpO2 90%
penggunaan nasal
C3-C5
kanul
RR 29x/menit
X
cervical
Kerusakan nervous frenikus :
dislokasi C1 – C2
Hilangnya enervasi otot
100/90 mmHg
pernafasan aksesoris dan intercostal Penurunan compliance paru
DS :
Pola nafas tidak efektif Trauma servikal
klien mengatakan mempunyai riwayat jatuh
Medulla spinalis terjepit
klien mengatakan nyeri pada bagian leher seperti ditusuk tusuk DO :
Nekrosis fokal dan imflamasi
nyeri akut
terpasang neck collar
Pelepasan mediator kimia
skala nyeri 6 (0-10) klien tampak meringis
Pelepasan prostaglandin, bradikinin Respon nyeri hebat & akut Nyeri akut
H. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS MASALAH 1. Ketidakefektifan pola nafas b.d cedera medulla spinalis Ds : klien mengatakan merasa sesak Do : SpO2 90% penggunaan nasal kanul RR 29x/menit X cervical : dislokasi C3 – C5 TD 100/90 mmHg Nadi 80x/menit 2. Nyeri akut b.d agen cidera fisik (trauma servikal) DS :
klien mengatakan mempunyai riwayat jatuh
klien mengatakan nyeri pada bagian leher seperti ditusuk tusuk
DO :
terpasang neck collar
Skala nyeri 6 (0-10)
klien tampak meringis
INTERVENSI No 1.
Diagnosa keperawatan NOC Ketidakefektifan pola nafas setelah dilakukan tindakan keperawatan
NIC buka jalan nafas menggunkan
b.d cedera medulla spinalis
teknik chin lift atau jaw trush
selama 1x24 jam diharapkan pola nafas teratasi 1.
pasien melaporakan sesak berkurang
pertahankan ABC
Berikan posisi semifowler jika
2.
pernafasana teratur
3.
takipnea tidak ada
4.
pengembangan dada simetris antara
imobilisasi lateral kepala,
kanan dan kiri
meletakan apan dibawah tulang
5.
Vital sign dalam atas normal
belakang
6.
Tidak ada penggunaan otot bantu
tidak ada kontra indikasi
pernafasan
2.
Pantau ketat tanda tanda vita; dan
Gunakan servikal collar,
Monitor status dan saturasi O2
Nyeri akut b.d agen cidera
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
Kolaborasi pemberian terapi O2 Lakukan pengkajian nyeri secara
fisik (trauma servikal)
selama 1x24 jam diharapkan nyeri akut
komprehensif
dapat teratasi : 1. Mampu mengontrol nyeri (skala nyeri, frekuensi, penyebab, dan durasi)
Observasi tanda tanda vtal
Sediakan lingkungan yang nyaman
Ajarkan penggunaan teknik
2. Melaporakan bahwa nyeri
relaksasi
berkurang dengan menggunakan
Kolaborasi untuk pemeberian
manajemen nyeri
analgetik untuk megurangi nyeri
3. Nyeri berkurang dari skala berat menjadi sedang/ringan