14 0 118 KB
LAPORAN KASUS KELOLAAN PRAKTIK PROFESI NERS ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA Tn. D DENGAN TRAUMA DADA
Nama : Grace Dina Libri Simatupang NIM : P05120419028
PRECEPTOR
PRECEPTOR LAHAN PRAKTIK
INSTITUSI PENDIDIKAN
(_________________________) (Ns. SAHRAN, M. Kep)
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN BENGKULU JURUSAN KEPERAWATAN PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
TAHUN AKADEMIK 2019/2020 ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKES BENGKULU Nama : Grace Dina Libri Simatupang
Hari
: Jumat
NIM
Tanggal
: 01 Mei 2020
: P05120419028
Tn D, 33 tahun mengalami kecelakaan, mobilnya menabrak truk yang sedang berhenti. Saat itu ia tidak menggunakan sabuk keselamatan. Dadanya membentur stir mobil. Tn D dibawa ambulance ke IGD RSUD Dr. M. Yunus Kota Bengkulu. Saat dikaji Tn. D mengeluh sesak, nyeri saat bernafas, tampak laserasi dan lebam pada dada, lebam lebih hitam diarea kanan, pergerakan dada kanan tertinggal dari kiri sehingga gerakan dada tidak simetris. Pada auskultasi dada kanan lebih redup dari dada kiri. Tampak fraktur iga ke 6- 8 dengan hematopneumothoraks kanan. Diputuskan pemasangan Water Seal Drainage, menggunakan sistem 3 botol. Saat pemeriksaan TTV di dapatkan hasil RR 28x/ mnt, nadi 105x/ mnt, TD 120/ 90 mmHg, Suhu 38⁰c. Aktifitas klien dibantu oleh keluarga dan terjadi di tempat tidur. Klien mengatakan merasa bersyukur bisa selamat dari kecelakaan. I.
Data Demografi Identitas Klien : Nama
: Tn. D
Umur
: 33 Tahun
Pendidikan
: SMP
Pekerjaan
: Wiraswasta
Agama
: Islam
Alamat
: Jl. Meranti V Sawah Lebar Kota Bengkulu
Tanggal dan Jam Pengkajian : 01 Mei 2020 dan 09.00 WIB II.
Keluhan Utama/alasan masukRS Klien datang ke IGD dengan keluhan sesak akibat kecelakaan
III.
Pengkajian Primer A: -
Pasien bernafas spontan
-
Bicara jelas
-
Tidak ada sumbatan jalan napas
-
RR : 28 x/menit
-
Tidak ada suara napas tambahan
-
Suara napas vesikuler
-
Gerakan dada tidak simetris, pergerakan dada kanan tertinggal dari
B:
kiri -
Pernapasan menggunakan cuping hidung
-
TD 120/90 mmHg
-
Nadi : 105 x/m
-
Konjungtiva anemis
-
Penurunan frekuensi urin
-
Turgor kulit menurun
-
Membrane mukosa kering
-
GCS : 15 (CM)
-
E4V5M6
-
Pupil mengecil terhadap cahya
-
Tampak fraktur iga ke 6- 8 dengan hematopneumothoraks kanan
-
Tampak laserasi dan lebam pada dada, lebam lebih hitam diarea
C:
D:
E:
kanan IV.
Pengkajian sekunder S:
Tampak fraktur iga ke 6-8, tampak laserasi dan lebam pada dada, lebam lebih hitam diarea dada kanan, nyeri tempat trauma, nyeri saat bernapas, A: Tidak ada riwayat alergi makanan maupun obat-obatan M Klien tidak sedang mengkonsumsi obat rutin
P: Tidak ada riwayat pembedahan ataupun masuk RS sebelumnya L: Klien makan nasi dan minum air putih kurang lebih 2 jam sebelum kecelakaan E: Klien mengalami kecelakaan, mobilnya menabrak truk yang sedang berhenti. Saat itu ia tidak menggunakan sabuk keselamatan, sehingga klien mengalami sesak dan dadanya terbentur ke stir mobil a. Keadaan Umum Keadaan Umum Sedang, Kesadaran Umum Compos Mentis b. Tanda-Tanda Vital · Tekanan Darah
: 120/90 mmHg
· Nadi
: 105x Permenit
· Suhu
: 38ºC
· RR
: 28 x Permenit
c. Antropometri · Tinggi Badan
: 164cm
· BB
: 50kg
d. Kepala · Palpasi : Benjolan tidak ada, rambut halus. · Inspeksi : Rambut beruban dan bersih. e. Mata · Inspeksi : konjungtiva anemis (kiri/kanan), reflek cahaya positif f. Telinga · Inspeksi
:
Tidak
simetris (kiri/kanan)
ada
serumen
(kirii/kanan),
bentuk
· Palpasi : Tidak ada benjolan (kiri/kanan), nyeri (-/-) g. Hidung · Inspeksi : Tidak ada secret, pernafasan menggunakan cuping hidung · Palpasi: benjolan tidak ada, nyeri tidak ada. h. Mulut dan faring · Inspeksi : Mukosa bibir kering, gigi lengkap, tidak ada caries, lidah agak putih, nafas bau urea. i. Leher · Inspeksi: Tidak ada pembesaran vena jugularis. · Palpasi: Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid. j. Thoraks · Inspeksi: Bentuk dada normal, tidak ada kelainan tulang belakang, pergerakan dada kanan tertinggal dari kiri, gerakan dada tidak simetris, terdapat retraksi intercostal, tampak laserasi dan lebam pada dada, lebam lebih hitam diarea kanan, tidak ada oedema dan jaringan parut, menggunakan otot bantu pernapasan. Tampak fraktur iga ke 6- 8 dengan hematopneumothoraks kanan, terdapat pemasangan Water Seal Drainage menggunakan sistem 3 botol. · Auskultasi: Suara nafas normal, tidak ada suara tambahan, pada auskultasi dada kanan lebih redup dari dada kiri · Pada jantung tidak ada ictus cordis, perkusi jantung normal, bunyi jantung normal · Pada payudara ukuran, bentuk, dan kesimetrisan payudara normal, warna aerola coklat, puting susu tidak ada ulcus dan pembengkakan, tidak ada secret. k. Abdomen -
Bentuk abdomen datar dan simetris, tidak ada jaringan parut dan lesi, tidak ada oedema, bising usus 10x permenit, terdapat nyeri tekan
l. Ekstremitas atas (Tangan) · Inspeksi : Tidak ada oedema (kiri/kanan), adanya bekas luka pada tangan kanan, kulit tampak kering (kiri/kanan), Bentuk simetris, kekuatan otot 3 dari 0-5, kuku jari bersih, refleks biceps dan trisep +
m. Ekstremitas bawah (Kaki) · Inspeksi : Tidak ada oedema (kiri/kanan), kulit tampak kering (kiri/kanan), Bentuk simetris, kekuatan otot 3 dari 0-5,terdapat lesi dan jaringan parut, kuku jari bersih, tidak ada varices, dan refleks babinski + V.
VI.
Pemeriksaan Penunjang
Hb 11 g/dl
Hematocrit meningkat 60%
Foto thoraks menunjukkan udara di rongga pleura
Foto thoraks dan CT-scan toraks menunjukkan adanya hematotoraks
Terapi Medis · Pemasangan Water Seal Drainage, menggunakan sistem 3 botol · Pemasangan Oksigen 3 lt/ mnt
ANALISA DATA NAMA PASIEN : Tn. D RUANGAN : IGD NO . 1.
UMUR : 33 Tahun NO.REG : 243580
DATA SENJANG DS :
ETIOLOGI
MASALAH
Hambatan upaya
Pola napas tidak efektif
-
Klien mengeluh sesak
napas (nyeri saat
-
Klien mengatakan nyeri saat bernapas
bernapas)
DO : -
Pernapasan cuping hidung
-
Penggunaan otot bantu pernapasan
-
Pergerakan dada kanan tertinggal dari kiri sehingga gerakan dada tidak simetris sehingga Gerakan dada asimetris
-
2.
Tampak fraktur iga ke 6-8
DS :
Kehilangan cairan Hipovolemia
DO :
aktif
-
Frekuensi nadi 105 x/m
-
Turgor kulit menurun
-
Membrane mukosa kering
-
Hematocrit meningkat 60%
-
Hb 11 g/dl
-
Suhu tubuh meningkat 38oC
-
Foto thoraks menunjukkan adanya hematotoraks
-
Penurunan frekuensi urin
DIAGNOSA KEPERAWATAN NAMA PASIEN :Tn. D RUANGAN :IGD NO . 1.
2.
UMUR : 33 Tahun NO.REG : 243580 TANGGAL dan JAM
DIAGNOSA KEPERAWATAN
MASALAH
Pola napas tidak efektif b/d hambatan upaya
DITEMUKAN 01 Mei 2020
napas (nyeri saat bernapas)
09.00 WIB
Hipovolemia b/d kehilangan cairan aktif
01 Mei 2020 09.00 WIB
PARAF Grace
Grace
INTERVENSI KEPERAWATAN NAMA PASIEN : Tn. D
UMUR
RUANGAN
NO.REG : 243580
No 1.
: IGD
Diagnosa Pola
Napas
Tidak
: 33 Tahun
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN Tujuan/Kriteria Hasil (NOC) Intervensi Keperawatan (NIC) Setelah dilakukan intervensi NIC : Monitor Pernapasan
Efektif (SDKI)(D.0005)
keperawatan selama 1 x 4 jam Aktivitas keperawatan :
Berhubungan dengan :
diharapkan pola napas efektif.
Hambatan
NOC : Status Pernapasan
upaya
Ditingkatkan kelevel 3
napas
Data Mayor : Penggunaan bantu pernapasan
yang optimal sehingga memaksimalkan didalam paru
3. Auskultasi
suara
nafas,
catat 3. Penurunan area ventilasi menunjukkan
adanya suara tambahan
adanya atelectasis, dimana bunyi nafas adventisius
Dengan Kriteria Hasil :
Pola napas abnormal Data Minor :
Sianosis
Dispnea saat istirahat
Dispnea
hidung
perlunya 2. Meningkatkan pola pernafasan spontan
3= Cukup
Penggunaan otot bantu napas
cuping
pasien
dan mobilisasi secret
pertukaran oksigen dan karbondioksida
Pernapasan
memaksimalkan ventilasi
2= Berat
5= Tidak ada
otot
untuk 1. Memudahkan ekspansi dada /ventilasi
pemasangan alat jalan nafas buatan
4= Ringan
Dyspnea
pasien
2. Identifikasi
1= Sangat berat Ditandai dengan :
1. Posisikan
Rasional
ringan
dengan
kelebihan
cairan, tertahannya sekresi atau infeksi 4. Atur
intake
untuk
cairan 4. Pada kebanyakan kasus, jumlah aliran
mengoptimalkan keseimbangan aktivitas
menunjukkan
harus sama atau lebih dari jamlah yang dimasukkan kebutuhan evaluasi lebih lanjut
5. Bersihkan mulut, hidung dan secret 5. Pembersihan
jalan
nafas
dan
Pernapasan cuping hidung
Fase ekspirasi memanjang
Pola napas abnormal
Pernapasan pursed lip
Tekanan inspirasi menurun
Tekanan ekspirasi menurun
Bradipnea
Takipnea
trakea
meningkatkan kenyamanan
6. Pertahankan jalan napas paten
6. Mempertahankan
ventilasi
yang
maksimal 7. Monitor aliran oksigen
7. Menunjukkan
kebutuhan
oksigen
pasien 8. Observasi
adanya
tanda 8. Dapat menetukan peningkatan upaya
hipoventilasi
pernafasan
9. Monitor TD, nadi, suhu dan RR
9. Dapat
menunjukkan
intervensi
selanjutnya 10. Monitor
suhu,
warna
kelembaban kulit
dan 10. Mendeteksi
adanya
dehidrasi
atau
hidrasi berlebihan yang mempengaruhi sirkulasi dan integritas jaringan pada tingkat seluler
2.
Hipovolemia (SDKI)
Setelah di berikan intervensi
NIC : Manajemen cairan
(D.0023) Berhubungan
kperawatan selama 1 x 4 jam
Aktivitas keperawatan :
dengan :
defisien volume cairan teratasi,
1.
Kehilangan cairan aktif
dengan:
Ditandai dengan :
1=sangat terganggu
Penurunan turgor
2= banyak terganggu
3= cukup terganggu
4=sedikit terrganggu
5= tidak terganggu
kulit Penurunan haluaran urine kering Peningkatan suhu tubuh Peningkatan
dan montor status pasien
NOC: Keseimbangan cairan Ditingkatkan pada level 3
Membrane mukosa
timbang berat badan setiap hari 1. Menimbang berat badan penting untuk
Dengan kriteria hasil:
yang akan diberikan. 2.
-
Keseimbangan intake dan
hematokrit
3.
Turgor kulit
-
Kelembapan membran
Masukan kateter urine
Berat jenis urine
-
Kehausan
keseimbangan
3. Kateter urine bergna untuk melihat arna dan konsentrasi urine.
4.
Monitor status hidrasi (membran 4. Melihat satus hidrasi untuk mengetahui mukosa,denyut nadi, dan tekanan
tingkat kekurangan cairan
darah) 5.
6.
Monitor hasil laboratorium yang 5. Hasil
laboratorium
dapat
relevan (penurunan hematrokrit,
mencerminkan kandungan cairan dai
kadar urine)
dalam plasma dan tubuh.
Monitor tanda- tanda vital
6. Kekurangan
volume
cairan
dapat
mempengaruhi keseimbangan tandatanda vital
mukosa -
mengetahui
output urine secara berkala dan meihat
output -
untuk
cairan yang masuk dan keluar
1/2/3/4/5 Tekanan darah
Jaga intake dan asupan yang 2. Mencatan intake dan output adalah akurat dan catat output
keseimbangan cairan -
mengetahui status kebutuhan cairan
7.
Berikan terapi IV seperti yang di 7. Terapi tentukan
IV
line
dapat
membantu
memenuhi kebutuhan cairan secara cepat melalui vena
8.
Berikan cairan dengan tepat
8. Cairan yang tepat dan mengandung
elektrolit yang tepat dapat menjaga keseimbangan cairran dalam tubuh. 9.
Tingkatkan supan oral (misalnya 9. Meningkatkan memberikan menawarkan
cairna
asupan
oral
sedotan,
menjaga mukosa dan keadan umum
diantara
pasien.
waktu makan) 10. Konsultasikan dengan dokter jika 10. Pasien mendapatkan terapi lanjut tanda- tanda kekurangan cairan memburuk
untuk
IMPLEMENTASI & EVALUASI KEPERAWATAN NAMA PASIEN : Tn. D RUANGAN : IGD HARI/TANGGAL : Jumat/01 Mei 2020
Diagnosa Keperawatan: Pola napas tidak efektif b/d hambatan
upaya napas (nyeri saat bernapas) EVALUASI EVALUASI
IMPLEMENTASI
FORMATIF
Pukul:
(S-O-A-P) Pukul: 13.00 WIB
09.00 WIB -
Memposisikan klien semi
-
fowler -
Klien nyaman dengan
S: -
posisi semifowler
Mengukur TTV
-
TD :120/90 mmHg N : 105 x/m
sesak berkurang O:
RR : 28 x/m
-
S : 38ºC -
Mendengarkan suara napas
- Suara napas vesikuler
-
Memonitor aliran oksigen
- Klien terpasang O2 3
Menginspeksi pergerakan
-
Memonitor pemasangan WSD
- Klien tampak sedikit
Gerakan dada asimetris
-
Tampak fraktur iga ke
-
RR : 26 x/m
-
O2 3lpm
-
Status pernapasan
A:
gelisah ketika dilakukan
.
-
6-8
- Gerakan dada tidak simetris
dada klien
Pernapasan cuping hidung
lpm -
Klien mengatakan
berada dilevel 3
pemasangan WSD P: -
NIC monitor pernapasan dilanjutkan di ruang rawat inap
IMPLEMENTASI & EVALUASI KEPERAWATAN NAMA PASIEN : Tn. D RUANGAN : IGD HARI/TANGGAL : Jumat/01 Mei 2020
Diagnosa Keperawatan: Hipovolemia b/d kehilangan cairan
aktif IMPLEMENTASI
EVALUASI FORMATIF
Pukul:
EVALUASI (S-O-A-P) Pukul: 13.00 WIB
09.00 WIB -
Memantau intake dan
-
BC klien = -100 cc
O:
output klien -
Memasukan kateter urin Memonitor status
S:-
-
hidrasi klien
Urin mengalir lancar,
-
Frekuensi nadi 88 x/m
± 100 cc
-
Membrane mukosa
Mukosa bibir kering,
kering -
turgor kulit menurun, akral teraba dingin,
-
60%
frekuensi nadi
-
Hb 12,3 g/dl
meningkat = 105 x/m
-
Suhu tubuh 36,5oC
Hb 11 g/dl ;
-
Foto thoraks
hematorkit : 60% ;
menunjukkan adanya
Memonitor hasil
fotothorak
hematotoraks
laboratorium dan hasil
menunjukkan adanya
fotothorak
hematothorak -
N : 105 x/m
Memantau frekuensi nadi dan suhu -
BC : -50 cc
-
Keseimbangan cairan berada dilevel 3
Transfusi darah 1x250 PRC
P: -
NIC manajemen cairan
Memonitor transfusi
dilanjutkan di ruang
darah sesuai order
rawat inap
dokter
.
A:
S : 38oC -
Hematocrit meningkat