Hernia Femoralis [PDF]

Citation preview

Hernia Femoralis adalah suatu protrusi atau penonjolan lemak preperitoneal atau organ intraperitoeal melalui pascia transversa yng lemah masuk kedalam annulus femoralis can canalis femoralis (Skandalakis et al,1995). lebih banyak diderita oleh wanita, khususnya usia tua, namun tidak sesering hernia ingunalis dan sekitar dua kali lebih sering timbul pada sisi kanan dibanding sisi kiri (Waddington,1971; Andrews,1981; Brittenden et al,1991; Chamary,1993; Wantzh,1994). 10% wanita dan 50% pria dengan hernia femoralis menderita atau akan mengidap hernia inguinalis (Wantz,1994). Anatomi,- Kelainan fundamental yang memungkinkan protrusi atan penonjolan kantong peritoneal melalui dinding abdomen adalah adanya defek pada fascia transversa. Protrusi kantong peritoneal melewati posterior dari iliopubic tract dan ligamentum inguinale, anterior dari ligamentum Cooper, medial dari vena femoralis dan tepat di lateral dari pelekat dinding inguinal posterior (aponeurosis tranversus) dan fascia transvers) pada ligamentum Cooper. Setelah melalui annulus femoralis penonjolan turun sampai muncul pada fossa ovalis (Ponka & Brush,1971) Lytle (cit. Ponka & Brush,1971) telah melakukan penelitian yang baik perihal patalogis dari hernia femoralis. Ia mempersamakan canalis femorlis sebagai suatu ruangan berbentuk dengan panjang kira-kira 1.5 cm dengan basis di anulus femoralis setinggi ligamnetum Cooper. Batas-batas canalis femoralis adalah lateral, vena femoralis, posterior, ligamentumpectineale (ligamnentum Cooper; anterior, iliopubic tract dan



1



ligamnetum ingiunale (ligamentum Poupart); medial, insersi aponeurosis musculus transversusbdominis dan fascia transversa dan ligamentum lacunare tau ligamentum Gimbernat (Skandalakis et al,1995). Ligamentum Ingunale merupakan bagian bawah dari aponeurosis musculus abliquus externus yang mengalami penebalan, mulai dari SIAS sampai tuberculum pubicum. Sepertig medial memiliki tepi bebas, sedangkan 2/3 laterlar melekat kuat pada fascia iliopsoas di bawahnya. ligamentum lecunare merupakan bagian paling bawah dari ligamentum inguinale dan terbentuk oleh serabut tendon musculus obliquus externus, melekat pada ligamentum pectineale. Ligamentum pectineale merupakan suatu pita tendinous yang kuat dan tebal, terfiksasi pada periosteum ramus superior ossis pubis dan periosteum osiis ilii (Skandalakis et al, 1995). Etioligi,- Meskipun terdapab banyak literature membicarakan pokok permasalahan etiologi hernia femoralis, namun belum terdapat kesepakan pendapat. Sampai tahun 1923 masih dianut teori adanya kantong peritoneal kongnital sebagai penyebab terjadinya hernia femoralis. Menurut McVay & savage (1961) etiologi fundamental dari hernia femoralis adalah anulus femoralis yang melebar. Dari penelitian terhadap 600 kadaver disimpulkan bahwa etiologi primer hernia femoralis adalah sempitnya perlekatan dinding posterior inguinal pada ligamentum iliopectineale (ligamentum Cooper) dengan akibat melebarnya anulus femoralis. Sedangkan etioligi sekundernya adalah peningkatan tekanan intraabdominal yang mendorong lemak preperitoneal masuk kedalam anulus femoralis yang melebar secara congenital.



2



Gambaran Klinis,- Hernia femoralis dapat memberikan gambaran klinis yang bervariasi. Bila tidak mengalamikomplikasi, biasanya muncul sebagai benjolan yang dapat direduksi pada lipat paha medial di kaudal dari ligamentum inguinale. Bila benjola cukup besar, acapkali meluas ke krainal ligamentum ingunale, sehingga dapat dikelirukan dengan hernia ingunalis. sebaliknya bila ukurannya cukup kecil, terutama pada penderita gemuk, benjolan bisa jadi tidak terdeteksi. Oleh karena lehernya yang sempit, hernia femoralis sangat mudah mengalami inkarserasi dan strangulasi; timbul rasa nyeri dengan atau tanpa tandatanda ileus. Dari hasil penelitiannya pada 216 penderita, Ponka dan Brush (1971) memperlihatkan bahwa hernia femorlis dapat memberikan gambaran klinis dalam bentuk : (1) benjolan tidak dapat direduksi dan nyeri; (2) tidak dapat direduksi dan tanpa nyeri; (3) dapat direduksi dan tidak nyeri; (4) dapat direduksi dan nyeri; (5) hanya rasa nyeri tanpa ada benjolan; (6) muncul tanda-tanda ileus. Dalam hal diagnosis banding, benjolan pada hernia femoralis harus dibedakan dengan hernia inguinalis, varises vena saphena, lipoma, dan limfadenopati femoral. Penanganan,- Pada prinsipnya teknik operasi pada hernia femoralis dpat dikelompokan dalam tiga tipe ; (1) low approach (pendekatan bawah) melalui irisan dibawah ligamentum inguinale, meliputi teknisk Bassini dan Kirschner; (2) high approach (pendekatan atas) melalui irisan di atas ligamentum inguinale, meliputi teknik oschowitz dan Lotheissen-McVay; dan (3) preperitoneal approach (pendekatan preperitoneal) yang meliputi teknik MvEvedy dan Henry.



3



Pada teknik Bassini, hernioplasti dilakukan dengan menjahitkan ligamentum inguinale pada fascia pectinia yang menutup musculus pectineus. Sedangkan pada teknik Kirschner ligamentum inguinale dijahitkan pad ligamentum Cooper dengan menggunakan teknik Bassini, Wheeler (1975) sampai sempel 23 penderita mendapatkan angka kekambuhan sebesar 4,4% sedangkan dengan teknik Kirschner, Ponka dan Brush (1971) mendapatkan angka kekambuhan sebesar 2,3% dari 44 sampel. Ponka dan Brush (1971) menganjurkan untuk tidak menggunakan pendekatan bahwa bila dicurigai adanya strangulasi dan hernia inguinalis yang menyertai. Pada teknik Moschowitz, hernioplati dilakukan dengan menjahitkan ligamentum inguinale pada ligamentum Cooper (ligamentum iliopectiniale). Menurut Ponka dan Brush (1971) teknik ini terbukti manakal sudut yang terbentuk ligamnetum inguinale dan ligamentum iliopectineale cukup besar dan jarak kedua struktur tersebut terlalu jauh. Mereka mendapatkan angka kekambuhan sebesar 9% dari 46 penderita. Pada Teknik McVay-Lotheissen dilakukan penjahitan tendon dan arcus aponeurosis transverses pada ligamentum Cooper. Dengan teknik ini adanya hernia inguinalis yang menyertai hernia femoralis dapat direperasi pada saat yang sama. Ponka dan Brush (1971) dengan sempel 124 penderita mendapatkan angka kekambuhan 7,3% akan tetapi pada penelitian yang lain, Wheeler (1975) dengan sempel 7 penderita mendapatkan angka kekambuhan yang jauh kebih besar (43%) dengan menggunakan teknik ini. Pada teknik Henry dilakukan insisi median dari umbilicus sampai symphisis pubis diperdalam sampai ruang preperitoneal. Hernioplasti dilakukan dengan



4



menjahit iliopubic tract pada ligamentum Cooper. Bila defek terlalu luas dapat dipasang mesh. Teknik ini memungkinkan reparasi hernia femoralis kontralateral yang belum manifest pada saat yang sama. Dari 44 penderita yang sioperasi dengan teknik ini Berliner et al (1992) mendapatkan angka kekambuhan 0% Teknik McEvedy merupakan varisasi dari pendekatan preperitoneal, yang pertama kali dideskripsikan oleh Henry dan Chetale. Dilakukan insisi vertical sepanjang tepi leteral musculus rectus sampai ruang preperitoneal. variasi irisan yang lainadalah insisi transversal dan oblik. Anulus femoralis ditutup dengan menjahitkan conjoint tendon pada ligamentum Cooper. Dengan teknik ini Wheeler (1975) mendapatkan angka kekambuhan sebesar 12,5% dari 32 sampel.



5