11 0 1 MB
BAB I
STATUS PASIEN I. IDENTITAS PASIEN Nama
: Nn. Dewi Puspa
Jenis Kelamin
: Perempuan
Tanggal lahir
: 05 Maret 1997
Alamat
: Jln. Sebengkok Tiram RT 15 No.04
Pekerjaan
: Belum bekerja
Agama
: Islam
Status Perkawinan
: Belum menikah
Ruang
: Dahlia 3A5
No. RM
: 290591
Tgl. MRS
: 16 Desember 2017
II. ANAMNESIS Keluhan Utama: Lemah pada anggota gerak tubuh yang semakin berat sejak 8 jam SMRS. Riwayat Perjalanan Penyakit: Sejak ± 1 hari SMRS pasien merasa badan lemah secara perlahan, yang dimulai dari kaki, kemudian sampai ke tangan. Pasien jadi susah berjalan. Keluhan seperti ini sudah 2 kali dirasakan. Keluhan juga disertai mual dan muntah sebanyak 3 kali, isi apa yang dimakan, darah (-), lendir (-). Keluhan nyeri ulu hati (-), perut terasa kembung (-), demam (-), diare (-), batuk (-), pilek (-), sesak (-), nyeri saat BAK (-), kejang (-), bicara pelo (-). Sejak ± 8 jam SMRS keluhan dirasakan semakin berat. Pasien tidak kuat untuk berjalan lagi dan sempat terjatuh, anggota gerak sulit untuk
digerakkan (+), mual (+), muntah (-), nyeri ulu hati (-), perut kembung (-), demam (-). Pasien kemudian dibawa berobat ke RSUD Tarakan. Riwayat Penyakit Dahulu -
Pasien pernah dirawat sebelumnya dengan keluhan serupa. Keluhan badan lemah telah dirasakan sejak bulan Agustus 2017. Sebelum ini pasien dirawat sebanyak 2 kali, yaitu pada bulan September dan bulan November.
-
Riwayat sakit asma tidak ada
-
Riwayat wajah jadi kemerahan ketika terkena sinar matahari dan nyeri sendi tidak ada.
Riwayat Konsumsi Obat -
Sejak dirawat pertama kali pada bulan September, pasien rutin mengkonsumsi KSR 2x1 dan Neurodex 1x1.
-
Riwayat penggunaan obat-obat diuretik, obat asma, atau steroid tidak ada.
Riwayat Kebiasaan -
Pasien tidak terlalu senang berolahraga
-
Pasien minum kurang lebih 2 liter/hari, BAK dalam batas normal
-
Pasien sering mengkonsumsi mie instan dan jarang mengkonsumsi buahbuahan atau sayuran.
Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat anggota keluarga dengan keluhan yang sama tidak ada.
III. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum -
Keadaan umum
: Tampak sakit sedang
-
Kesadaran
: Kompos mentis
-
Tekanan darah
: 122/80 mmHg
-
Nadi
: 82x /menit, reguler, isi dan tegangan cukup
-
Pernapasan
: 18x /menit, regular
-
Suhu
: 36.90 C
-
Tinggi badan
: 150 cm
-
Berat badan
: 52 kg
-
IMT
: 23,1 kg/m2
-
Status gizi
: Normoweight
Keadaan Spesifik KEPALA
-
Bentuk
: Normosefali, simetris
-
Rambut
: Rambut hitam, tidak mudah dicabut.
- Mata
: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
-
Telinga
: Bentuk normal, simetris
-
Hidung
: Bentuk normal, septum di tengah, deviasi (-)
-
Mulut
: Bibir sianosis (-), lidah kotor (-), faring hiperemis (-), nyeri menelan (-), tonsil T1/T1
LEHER JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-), pembesaran kelenjar Thyroid (-/-) THORAKS Bentuk toraks normal simetris kanan dan kiri, sela iga tidak melebar, retraksi dinding thoraks tidak ada. Paru-paru Inspeksi
: Simetris kanan = kiri saat statis dan dinamis, retraksi -/-, sela iga tidak melebar
Palpasi
: Stem fremitus kanan = kiri
Perkusi
: Sonor di kedua hemithoraks. Batas paru hati pada linea midclvavicula dextra ICS VI
Auskultasi
: Vesikuler (+/+) normal, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Jantung Inspeksi
: Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi
: Ictus cordis tidak teraba
Perkusi
: Batas jantung atas ICS II sinistra, Batas kanan linea parasternalis dextra, Batas kiri ICS VI linea axilaris anterior sinistra.
Auskultasi
: BJ I dan II reguler, Gallop -/-, Murmur -/-
ABDOMEN Inspeksi
: Datar
Palpasi
: Lemas, nyeri tekan (-), turgor kembali cepat (