10 0 386 KB
RM 25
IDENTIFIKASI BAYI Nama Ibu :
Nama Ayah :
No Pasien :
Nama Bayi :
Dokter Bidan Penolong
No Pasien :
No Peneng
Nama Pemberi No
Tanda Tangan Cap Ibu Jari Tangan Kanan Ibu
Tanda tangan orang yang menentukan jenis kelamin bayi
Tgl lahir bayi
Jam
Jenis
Warna Kulit
Berat Badan
Panjang
Cap Telapak Kaki Kiri Bayi
Dokter / Bidan
Cap Telapak Kaki Kanan Bayi
Perawat Bersalin
Perawat ruang bayi
Sewaktu Pulang Tanggal : ....................................... Saya menyatakan bahwa pada saat saya pulang telah menerima bayi saya memeriksanya dan meyakinkan bahwa bayi tersebut adalah betul – betul anak saya. Saya mengecek nomor penengnya dan nomor pengenalnya adalah ........................................................................................ berisi keterangan pengenal sesuai.
Tanda Tangan Perawat / Saksi
Tanda Tangan Ibu