Instrumen Audit Rekam Medis [PDF]

Citation preview

Nama unit yang di Audit



: Unit UKP lingkup rekam medis ( waktu tunggu penyiapan buku rekam medis)



Auditor



: drg. Diah Aswati, Evi Hanafiah



Waktu pelaksanaan



: 15 Mei 2017



Standar



: Kebijakan Mutu dan Keselamatan Pasien, SOP Pendaftaran, SOP Rekam Medis



Checklist observasi No



Instrumen Penilaian



Penilaian FAKTA



1



Petugas pendaftaran menanyakan status pasien baru atau lama



2



Petugas pendaftaran menanyakan identitas, alamat, dan nomor pendaftaran



3



Petugas pendaftaran melakukan entry data pasien ke dalam SIMPUS



4



Petugas pendaftaran mencatat identitas pasien ke buku register



5



Petugas pendaftaran meminta pasien untuk membayar biaya registrasi bagi pasien umum



6



Petugas rekam medis mencari buku rekam medis pasien sesuai nomor pendaftaran



7



Petugas rekam medis menyerahkan buku rekam medis ke ruang pelayanan Petugas rekam medis mengambil buku rekam medis dari ruang pelayanan setelah selesai pelayanan



8



TEMUAN



REKOMENDASI



9



Petugas rekam medis mengembalikan buku rekam medis sesuai pada tempatnya



Nama unit yang di Audit



: Unit UKM lingkup KIA ( PELAYANAN KONTAK 1 IBU HAMIL DAN KONTAK 4 )



Auditor



: Nunung Nur Azizah, Daryani



Waktu pelaksanaan



: 15 Mei 2017 – 17 Mei 2017



Standar



: Pedoman Pelayanan Antenatal Terpadu



Checklist observasi No



Instrumen Penilaian



Penilaian FAKTA



1



Bidan menanyakan keluhan atau masalah yang dirasakan ibu saat ini



2



Bidan menanyakan tanda-tanda penting yang terkait dengan masalah kehamilan atau penyakit yang diderita ibu saat ini



3



Bidan menanyakan status kunjungan, riwayat kehamilan saat ini, riwayat kehamilan dan persalinan sebelumnya, riwayat penyakit yang diderita ibu



4



Bidan menanyakan status imunisasi tetanus toksoid



5



Bidan menanyakan tablet Fe yang dikonsumsi



6



Bidan menanyakan obat-obat yang dikonsumsi



7



Bidan menanyakan gejala IMS dan riwayat penyakit pada pasangannya Bidan menanyakan pola makan ibu



8



TEMUAN



REKOMENDASI



13



selama hamil Bidan menanyakan kesiapan menghadapi persalinan dan menyikapi kemungkinan terjadi komplikasi dalam kehamilan Bidan melakukan pemeriksaan keadaan umum Bidan melakukan pemeriksaan suhu tubuh Bidan melakukan pemeriksaan tekanan darah Bidan melakukan pemeriksaan BB



14



Bidan melakukan pemeriksaan LILA



15



Bidan melakukan pemeriksaan TFU



16



Bidan melakukan pemeriksaan presentasi janin Bidan melakukan pemeriksaan Denyut Jantung Janin Bidan melakukan pemeriksaan Hb



9



10 11 12



17 18 19 20 21



Bidan melakukan pemeriksaan golongan darah Bidan melakukan pemeriksaan lain sesuai indikasi Bidan menuliskan hasil anamnesa dan pemeriksaan pada rekam medis pasien, kartu ibu dan buku KIA



Nama unit yang di Audit



: Unit UKP lingkup rekam medis ( waktu tunggu penyiapan buku rekam medis)



Auditor



: drg. Diah Aswati, Evi Hanafiah



Waktu pelaksanaan



: 15 Mei 2017



Standar



: Kebijakan Mutu dan Keselamatan Pasien, SOP Pendaftaran, SOP Rekam Medis



Metode wawancara No



Daftar Pertanyaan



Penilaian FAKTA



1



Apakah petugas mengetahui adanya kebijakan mutu dan keselamatan pasien, SOP pendaftaran dan SOP rekam medis?



2



Apakah petugas mengetahui indikator mutu tentang waktu tunggu penyiapan rekam medis ?



3



Adakah petugas yang melaksanakan monitoring indikator mutu di ruang rekam medis?



4



Apakah petugas monitoring indikator berkala ?



5



Apakah hasil monitoring indikator mutu dicatat dan dilaporkan ?



6



Apakah dilakukan analisa data, evaluasi dan rencana tindak lanjut terhadap hasil monitoring indikator mutu ?



melaksanakan mutu secara



TEMUAN



REKOMENDASI



Nama unit yang di Audit



: Unit UKM lingkup KIA ( PELAYANAN KONTAK 1 IBU HAMIL DAN KONTAK 4 )



Auditor



: Nunung Nur Azizah, Daryani



Waktu pelaksanaan



: 15 Mei 2017 – 17 Mei 2017



Standar



: Pedoman Pelayanan Antenatal Terpadu



Metode wawancara No



Daftar pertanyaan



Penilaian FAKTA



1



Apakah petugas mengetahui adanya pedoman pelayanan antenatal terpadu?



2



Apakah petugas mengetahui target capaian K1 dan K4?



3



Apakah petugas mencatat dan melaporkan hasil pelayanan K1 dan K4?



4



Apakah pernah dilakukan analisa data, evaluasi dan rencana tindak lanjut terhadap hasil capaian K1 dan K4?



5



Apakah pernah dilakukan supervisi terhadap pelayanan K1 dan K4?



6



Apakah petugas pernah melakukan konsultasi tentang pelayanan K1 dan K4 apabila menemukan kendala?



7



Apakah petugas melaksanakan kegiatan sesuai rekomendasi setelah melaksanakan konsultasi? Apakah petugas melaksanakan rencana tindak lanjut yang telah disepakati dalam pertemuan dengan Penanggungjawab UKM esensial?



8



TEMUAN



REKOMENDASI



Nama unit yang di Audit



: Unit UKP lingkup rekam medis ( waktu tunggu penyiapan buku rekam medis)



Auditor



: drg. Diah Aswati, Evi Hanafiah



Waktu pelaksanaan



: 15 Mei 2017



Standar



: Kebijakan Mutu dan Keselamatan Pasien, SOP Pendaftaran, SOP Rekam Medis



Metode wawancara No



Daftar Pertanyaan



Penilaian FAKTA



1



Apakah petugas mengetahui adanya kebijakan mutu dan keselamatan pasien, SOP pendaftaran dan SOP rekam medis?



2



Apakah petugas mengetahui indikator mutu tentang waktu tunggu penyiapan rekam medis ?



3



Adakah petugas yang melaksanakan monitoring indikator mutu di ruang rekam medis?



4



Apakah petugas monitoring indikator berkala ?



5



Apakah hasil monitoring indikator mutu dicatat dan dilaporkan ?



6



Apakah dilakukan analisa data, evaluasi dan rencana tindak lanjut terhadap hasil monitoring indikator mutu ?



melaksanakan mutu secara



TEMUAN



REKOMENDASI