Laporan Hasil Audit Rekam Medis [PDF]

Citation preview

LAPORAN HASIL AUDIT INTERNAL REKAM MEDIS PUSKESMAS MAUK 2019 I. Latar Belakang Audit internal merupakan salah satu mekanisme untuk menilai kinerja puskesmas yang dilakukan oleh tim audit internal yang dibentuk oleh Kepala Puskesmas berdasarkan standar atau kriteria yang ditetapkan. Sehubungan masih seringnya terjadinya prosedur yang tidak sesuai dengan SOP, Maka fokus untuk kegiatan audit pada bulan Aagustus untuk UKP diprioritaskan pada pelaksanaan prosedur pengelolaan, sistem pengkodean dan dokumentasi rekam medis, penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis Agar pelaksanaan audit internal terhadap pelaksanaan prosedur pengelolaan, sistem pengkodean dan dokumentasi rekam medis, serta penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis dapat dilaksanakan secara efektif dan efisien, maka disusun kerangka acuan audit untuk pelaksanaan audit unit rekam medis.



II. Tujuan Audit a. Tujuan Umum Melakukan penilaian terhadap kebijakan dan prosedur penyimpanan rekam medis dan telaah kelengkapan isi rekam medis. b. Tujuan Khusus 1. Melakukan penilaian terhadap prosedur pengelolaan, sistem pengkodean dan dokumentasi rekam medis 2. Melakukan penilaian terhadap kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis III. Lingkup Audit Monitoring kebijakan dan pelaksanaan proses prosedur pengelolaan, sistem pengkodean dan dokumentasi rekam medis, serta penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis.



IV. Objek Audit Terlaksananya audit terhadap kebijakan dan pelaksanaan proses prosedur pengelolaan, sistem pengkodean dan dokumentasi rekam medis, serta penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis di puskesmas Mauk. V. Standar/Kriteria Kriteria 8.4.3 adanya SOP penyimpanan rekam medis, Kriteria 8.4.3 adanya kebijakan tentang sistem pengkodean penyimpanan dan dokumentasi rekam medis Kriteria 8.4.4 adanya kebijakan dan SOP yang didalamnya memuat tentang penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis



VI. AUDITOR 1. Tim audit Rekam medis: drg. Taruli Gloria, Badriah S. VII. PROSES AUDIT Pada tanggal 28 Agustus 2019 di Ruang Rekam medis Puskesmas Mauk 1. Memperkenalkan diri auditor 2. Menjelaskan tujuan 3. Menjelaskan proses kegiatan audit yang akan dilakukan a. Menjelaskan waktu audit jam 13.00 sampai selesai b. Kegiatan :  Melihat SOP penyimpanan rekam medis  Melihat SK sistem pengkodean penyimpanan dan dokumentasi rekam medis  Melihat SK dan SOP penilaian kelengkapan isi rekam medis  Observasi kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis  Wawancara



untuk



pelaksanaan



proses



prosedur



pengelolaan, sistem pengkodean dan dokumentasi rekam medis, serta penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis di puskesmas Mauk.



VIII. Hasil Temuan Lampiran 3 : Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut Proses



Perencanaan Rekam medis SOP penyimpanan rekam medis



UNIT: Rekam medis



SK tentang sistem pengkodean penyimpanan dan dokumentasi rekam medis Kriteria Audit



SK dan SOP yang didalamnya memuat tentang penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis



Bagian I : Detail Ketidaksesuaian Uraian Ketidaksesuaian 1. Pengembalian dan penyimpanan rekam medis belum teratur 2. SK pengkodean penyimpanan dan dokumentasi rekam medis belum ada sistem pengkodean 3. Belum tersedia map untuk rekam medis pasien. 4. No. rekam medis ganda dengan pasien yang sama 5. Isi rekam medis belum sesuai dengan SK dan SOP kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis 6. Ruangan terlalu sempit, sehingga Rekam medis



Bukti – Bukti Obyektif 1. SOP penyimpanan rekam medis 2. SK tentang sistem pengkodean penyimpanan dan dokumentasi rekam medis 3. SK dan SOP yang didalamnya memuat tentang penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis



Metode Audit Observasi Wawancara



bertumpuk Bagian II: Rencana tindak lanjut dari analisi akar permasalahan, tindakan koreksi dan perbaikan dengan waktu penyelesaian (Dapat menggunakan formulir tindakan perbaikan atau pencegahan) Analisis Akar Permasalahan : 1. Pengembalian dan penyimpanan Rekam Medis masih belum sesuai dengan sistem pengkodean dan dokumentasi rekam medis 2. Isi rekam medis belum sesuai dan tepat dengan SK kelengkapan isi rekam medis Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian : sosialisasi penyimpanan Rekam Medis sesuai dengan sistem pengkodean, pencetakan map, sosialisasi kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis, pemindahan ruang rekam medis ke ruangan yang lebih besar. Waktu penyelesaian Satu bulan Tindakan pencegahan supaya tidak terulang : 1. Pemantauan penyimpanan Rekam Medis sesuai dengan sistem pengkodean 2. Pembuatan Rekam Medis yang sesuai dengan SK dan SOP Unit kerja : Rekam Medis



Auditor : tim 1. drg. Taruli Gloria 2. Badriah S. Tanggal :



28 Agustus 2019



Auditee : tim Rekam Medis Sri Mulyati Titin



Bagian III : Verifikasi auditor tentang rencana tindak lanjut Komitmen petugas Rekam Medis untuk melakukan sosialisasi penyimpanan Rekam Medis sesuai dengan sistem pengkodean, pencetakan map, sosialisasi kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis, pemindahan ruang rekam medis ke ruangan yang lebih besar. IX.



Rekomendasi dan batas waktu penyelesaian yang disepakati bersama dengan auditee



Melaksanakan proses prosedur pengelolaan, sistem pengkodean dan dokumentasi rekam medis, serta penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis.