Laporan Audit Kelengkapan Rekam Medis November [PDF]

Citation preview

LAPORAN AUDIT KELENGKAPAN REKAM MEDIS PERIODE BULAN DESEMBER 2022 A. Latar Belakang Rekam medis merupakan bukti dokumen tempat penyelenggaraan pelayanan tenaga medis dan para medis yang dituangkan ke dalam rekam medis pasien. Kelengkapan rekam medis sangat penting dilaksanakan, agar pelayanan dapat berjalan dengan maksimal dan terhindar dari masalah , baik dari pasien langsung maupun pihak yang berwajib. Atas tersebut, perlu kiranya dilakukan audit kelengkapan rekam medis. B. Penetapan Standar C. Pengumpulan Data



: Kelengkapan isi rekam 



1. Audit dilakukan di Ruangan Rawat Inap ( Terbuka ) dan Ruangan Rekam Medis ( Tertutup ) 2. Jumlah rekam medis yang diteliti sebanyak :       status rekam medis terbuka dan     status rekam medis tertutup 3. Pengambilan sampel menggunakan rumus slovin, sebagai berikut ini :



n=



N 1+ Ne 2



n adalah jumlah sampel yang dicari N adalah jumlah populasi e Margin error yang ditoleransi D. Indikator yang di audit 1. Rekam Medis Lengkap 2. Pengisian Rekam Medis Tepat Waktu 3. Tulisan Terbaca 4. Autentifikasi a. Standar Audit  No 1 2 3 4



Indikator Rekam Medis Lengkap Pengisian Rekam Medis Tepat Waktu Tulisan Terbaca Autentifikasi



Standar 100% 100% 100% 100%



b. Hasil Audit Terbuka Bulan Desember N o 1 2 3



Indikator



Jlh Status



Rekam Medis Lengkap Pengisian Rekam Medis Tepat Waktu Tulisan Terbaca



100 100 100



4



Autentifikasi



100



Lgkp 85 86 82



Tdk Lgkp 15 14 18



Hasi l



85% 86% 82%



85



15



85%



Lgkp



Hasi l



85% 86% 84% 85%



`



c. Hasil Audit Tertutup Desember 2022 N o 1 2 3



Indikator



Jlh Status



Rekam Medis Lengkap Pengisian Rekam Medis Tepat Waktu Tulisan Terbaca



100 100 100



85 86 84



Tdk Lgkp 15 14 16



4



Autentifikasi



100



85



15



Kesimpulan : 1. Banyak  perawat belum menyadari dan mengerti penting kelengkapan rekam medis 2. Banyak perawat yang tidak mengerti cara pengisian rekam medis Saran : 1. Komite Keperawatan/Kabid Keperawatan agar melakukan sosialisasi tentang arti pentingnya kelengkapan rekam medis 2. Komite Keperawatan/Kabid Keperawatan agar melakukan sosialisasi tentang cara pengisian rekam medis dengan benar dan lengkap



Rantauprapat ,    06 Februari 2023 Dilaporkan Oleh,



Disetujui,  



Tim Audit



`