Laporan Fmea Kelengkapan Rekam Medis [PDF]

Citation preview

LAPORAN FAILURE MODE AND EFFECT ANALYSIS (FMEA)



UNIT KERJA



: RUANG PEMERIKSAAN UMUM



TIM FMEA Pimpinan Tim



: drg. Lintang Hapsari Putri



Anggota



: dr. T. Barlian Almira, Amd. Kep Rita Safitri, AMd. Kes Syifa



Petugas Notulen



: Almira, AMd. Kep



 Pimpinan Tim adalah Ketua Mutu UKP, drg. Lintang Hapsari Putri  Anggota Tim adalah 1.



Ketua Tim Keselamatan Pasien dr. T Barlian



2. Anggota Tim Keselamatan Pasien, Rita Safitri 3. Koordinator bagian Rekam Medis Puskesmas, Syifa Amd. Kes  Notulen adalah perawat umum Almira, Amd. Kep



Tujuan Pembentukan Tim FMEA Melakukan penilaian, analisis dan menyusun rekomendasi perbaikan terhadap prosedur Kelengkapan Penulisan dalam Rekam Medis



Tanggung Jawab Tim a. Melakukan analisis b. Menyusun rekomendasi perbaikan c. Melaksanakan perbaikan prosedur (jika ada)



I.



ALUR PROSES YANG DIANALISA: Kelengkapan Pengisian Rekam Medis



Perawat/bidan pelayanan klinis menerima rekam medis dari Petugas pendaftaran



Perawat/bidan memanggil mempersilahkan masuk



pasien



dan



Perawat/bidan menganamnesa awal pasien



Perawat/ bidan melakukan tinggi badan dan berat badan



pengukuran



Perawat/ bidan mengukur tanda-tanda vital



Perawat/bidan menuliskan hasil anamnes awal, hasil pengukuran dan hasil pemeriksaan dan tanda-tanda vital pasien dalam rekam medis pasien Perawat/bidan mempersilahkan pasien duduk di depan meja dokter



Dokter membaca hasil anamnesa awal hasil pengukuran dan hasil pemeriksaan tandatanda vital pasien yang sudah diisi dalam rekam medis pada kolom S(S=Subyektif) dan O (O =Obyektif)



Dokter melakukan anamnesa lanjutan terkait dengan keluhan pasien dan menulis dalam rekam medis kolom S (S=Subyektif)



Dokter melakukan pemeriksaan fisik terhadap pasien dan menulis hasil dalam rekam medis pada kolom O (O=Obyektif)



Dokter mengidentifikasi masalah kesehatan/diagnosa pasien dan menulis hasil pada kolom A (A=Assesment)



Dokter menuliskan rencana terapi dalam rekam medis di kolom P (P=Planning)



Dokter menjelaskan kepada pasien mengenai masalah kesehatan yang sedang dialami pasien dan menulis dalam kolom P (P=Planning)



Dokter meminta pasien mendandatngani informed consent jika ada tindakan



Dokter mengobservasi respon pasien dan mengevaluasi tindakan yang dilakukan



Dokter membuatkan rujukan internal ke poli lain jika memerlukan konsultasi dari unit lain



Dokter menuliskan resep dan meminta pasien menebus resep di apotek Puskesmas



Perawat/bidan melakukan asuhan keperawatan/kebidanan sesuai kasus pada pasien dan ditulis dalam rekam medis



Perawat/bidan mempersilahkan pasien mengambil obat di Apotik Puskesmas



II.



IDENTIFIKASI FAILURE MODE NO



LANGKAH-LANGKAH



1



Perawat/bidan pelayanan klinis menerima rekam medis dari Petugas pendaftaran



Rekam Medis tidak diterima oleh perawat/bidan



2



Perawat/bidan memanggil mempersilahkan masuk



Perawat/bidan tidak mempersilakan pasien masuk



3



Perawat/bidan menganamnesa awal pasien



pasien



MODUS KEGAGALAN



dam



Perawat/bidan tidak melakukan anamnesa awal



4



5



Perawat/ bidan melakukan pengukuran tinggi badan dan berat badan



Perawat/ bidan mengukur tanda-tanda vital



Perawat/Bidan tidak melakukan pengukuran tinggi dan berat badan Hasil Pengukuran salah Perawat/Bidan bidan tidak melakukan pengukuran tinggi tanda-tanda vital Hasil Pengukuran salah



6



7



Perawat/bidan menuliskan hasil anamnes awal, hasil pengukuran dan hasil pemeriksaan dan tanda-tanda vital pasien dalam rekam medis pasien Perawat/bidan mempersilahkan pasien duduk di depan meja dokter



Dokter membaca hasil anamnesa awal hasil pengukuran dan hasil pemeriksaan tanda-tanda vital pasien yang sudah diisi dalam rekam medis pada kolom S(S=Subyektif)



Perawat/Bidan tidak menulis lengkap hasil anamnesa awal, hasil pengukuran tinggi berat badaha, hasil pengukuran tanda-tanda vital pasien Perawat/Bidan salah menulis lengkap hasil anamnesa awal, hasil pengukuran tinggi berat badaha, hasil pengukuran tanda-tanda vital pasien



Dokter tidak membaca hasil anamnesa awal hasil pengukuran dan hasil pemeriksaan tanda-tanda vital pasien yang sudah diisi dalam rekam medis pada kolom S(S=Subyektif) Dokter tidak melakukan anamnesa lanjutan terkait dengan keluhan pasien



8



Dokter melakukan anamnesa lanjutan terkait dengan keluhan pasien dan menulis dalam rekam medis kolom S



Dokter tidak menulis hasil pemeriksaan lanjutan dalam kolom S(S=Subyektif) Dokter Salah menulis hasil pemeriksaan lanjutan Dokter Salah melakukan pemeriksaan lanjutan Dokter tidak melakukan pemeriksaan fisik terhadap pasien



9



Dokter melakukan pemeriksaan fisik terhadap pasien dan menulis hasil dalam rekam medis pada kolom O (O=Obyektif)



Dokter Salah melakukan pemeriksaan fisik Dokter tidak menulis hasil pemeriksaan fisik dalam kolom O (O=Obyektif)



10



Dokter mengidentifikasi masalah kesehatan/diagnose pasien dan menulis hasil pada kolom A (A=Assesment)



Dokter tidak mengidentifikasi masalah kesehatan/diagnose pasien Dokter Salah melakukan diagnosa Dokter tidak menulis diagnosa pada kolom A (A=Assesment) Dokter salah menentukan rencana terapi



11



Dokter menuliskan rencana terapi dalam rekam medis di kolom P (P=Planning)



Dokter tidak menulis rencana terapi pada kolom P Dokter Salah menulis rencana terapi pada rekam medis



12



Dokter menjelaskan kepada pasien mengenai masalah kesehatan yang sedang dialami pasien dan menulis dalam kolom P (P=Planning)



13



Dokter meminta pasien mendandatngani informed consent jika ada tindakan



Dokter tidak menjelaskan masalah kesehatan yang dialami pasien Dokter tidak menulis hasil penjelasan masalah kesehatan pasien dalam kolom P Dokter tidak memimta pasien menandatangani informed Consent



14



Dokter mengobservasi respon pasien dan mengevaluasi tindakan yang dilakukan



Dokter Tidak mengobservasi Respon Pasien dan mengevaluasi tindakan yang dilakukan



15



Dokter membuatkan rujukan internal ke poli lain jika memerlukan konsultasi dari unit lain



Dokter Tidak membuat rujukan internal jika pasien memerlukan konsultasi ke unit lain



16



Dokter menuliskan resep dan meminta pasien menebus resep di apotek Puskesmas



Dokter tidak menulis resep



 



Dokter salah menulis resep



  17



 



18



III.



Perawat/bidan melakukan asuhan keperawatan/kebidanan sesuai kasus pada pasien dan ditulis dalam rekam medis



Perawat/bidan mempersilahkan pasien mengambil obat di Apotik Puskesmas



Perawat/bidan tidak melakukan pelayanan asuhan Perawat atau bidan tidak menulis hasil pelayanan asuhan dalam rekam medis Perawata/ Bidan tidak mempersilahkan pasien mengambil obat di apotik



IDENTIFIKASI PENYEBAB DARI TIAP FAILURE MODE  



MODUS KEGAGALAN



PENYEBAB



1



Rekam Medis tidak diterima oleh perawat/bidan



Petugas salah mengantar rekam medis ke unit lain



2



Perawat/bidan tidak mempersilakan pasien masuk



Pasien terlalu ramai, perawat lupa mempersilahkan pasien masuk ke ruang dokter Perawat lupa



3



Perawat/bidan tidak melakukan anamnesa awal



Kelalaian Petugas



Perawat/Bidan tidak melakukan pengukuran tinggi dan berat badan



4



5



Hasil Pengukuran salah



6



Perawat/Bidan bidan tidak melakukan pengukuran tinggi tanda-tanda vital



7



Hasil Pengukuran salah



8



9



10  



Kelalaian Petugas   Kelalaian Petugas Alat Rusak Kelalaian Petugas Kelalaian Petugas Alat Rusak



Perawat/Bidan tidak menulis lengkap hasil anamnesa awal, hasil pengukuran tinggi berat badaha, hasil pengukuran tanda-tanda vital pasien



Kelalaian Petugas



Perawat/Bidan salah menulis lengkap hasil anamnesa awal, hasil pengukuran tinggi berat badaha, hasil pengukuran tanda-tanda vital pasien



Kelalaian Petugas



Dokter tidak membaca hasil anamnesa awal hasil pengukuran dan hasil pemeriksaan tanda-tanda vital pasien yang sudah diisi dalam rekam medis pada kolom S(S=Subyektif)



Kelalaian Petugas  



11



Dokter tidak melakukan anamnesa lanjutan terkait dengan keluhan pasien



Kelalaian Petugas



12



Dokter tidak menulis hasil pemeriksaan lanjutan dalam kolom S(S=Subyektif)



Kelalaian Petugas



13



Dokter Salah menulis hasil pemeriksaan lanjutan



Kelalaian Petugas



 



 



Dokter Salah melakukan pemeriksaan lanjutan Dokter tidak melakukan pemeriksaan fisik terhadap pasien Dokter Salah melakukan pemeriksaan fisik



Petugas tidak kompeten



  14 15 16



Kelalaian Petugas Petugas tidak kompeten



17



Dokter tidak menulis hasil pemeriksaan fisik dalam kolom O (O=Obyektif)



Kelalaian Petugas



18



Dokter tidak mengidentifikasi kesehatan/diagnose pasien



Kelalaian Petugas



19



Dokter Salah melakukan diagnosa



Petugas tidak kompeten



20



Dokter tidak menulis diagnosa pada kolom A (A=Assesment)



Kelalaian Petugas



21



Dokter salah menentukan rencana terapi



Petugas tidak kompeten



22



Dokter tidak menulis rencana terapi pada kolom P



Kelalaian Petugas



23



Dokter Salah menulis rencana terapi pada rekam medis



Petugas tidak kompeten



masalah



24



Dokter tidak menjelaskan masalah kesehatan yang dialami pasien



Kelalaian Petugas



25



Dokter tidak menulis hasil penjelasan masalah kesehatan pasien dalam kolom P



Kelalaian Petugas



26



Dokter tidak memimta pasien menandatangani informed Consent



Kelalaian Petugas



27



Dokter Tidak mengobservasi Respon Pasien dan mengevaluasi tindakan yang dilakukan



Kelalaian Petugas



28



Dokter Tidak membuat rujukan internal jika pasien memerlukan konsultasi ke unit lain



Kelalaian Petugas



29



Dokter tidak menulis resep



30



Dokter salah menulis resep



Kelalaian Petugas



31



Perawat/bidan tidak melakukan pelayanan asuhan



Kelalaian Petugas



32



Perawat atau bidan tidak menulis hasil pelayanan asuhan dalam rekam medis



Kelalaian Petugas



33



Perawat/ Bidan tidak mempersilahkan pasien mengambil obat di apotik



Kelalaian Petugas



IV.



Kelalaian Petugas  



IDENTIFIKASI AKIBAT DARI TIAP FAILURE MODE  



MODUS KEGAGALAN



1



Rekam Medis tidak diterima oleh perawat/bidan



2



Perawat/bidan tidak mempersilakan pasien masuk



AKIBAT Pasien terlambat/tidak dilakyani Pasien Komplain Pasien tidak masuk ke ruang dokter Pelayanan terhambat Anamnesa awal tidak tercatat



3



Perawat/bidan tidak melakukan anamnesa awal



4



Perawat/Bidan tidak melakukan pengukuran tinggi dan berat badan



5



Hasil Pengukuran salah



6



Perawat/Bidan bidan tidak melakukan pengukuran tinggi tanda-tanda vital



7



Hasil Pengukuran salah



Dokter mengembalikan rekam medis ke perawat untuk dilakukan anamnesa awal Hasil pengukuran tinggi dan berat badan tidak ada Salah menentukan dosis obat Salah menentukan dosis obat Salah menentukan dosis obat Hasil pengukuran tanda-tanda vital tidak ada Salah menentukan rencana terapi Salah menentukan rencana terapi Salah menentukan rencana terapi



8



9



Perawat/Bidan tidak menulis lengkap hasil anamnesa awal, hasil pengukuran tinggi berat badaha, hasil pengukuran tanda-tanda vital pasien



Perawat/Bidan salah menulis lengkap hasil anamnesa awal, hasil pengukuran tinggi berat badaha, hasil pengukuran tanda-tanda vital pasien



Riwayat pemeriksaan rekam medis terkait anamnesa awal, hasil pengukuran tinggi badan dan berat bada, hasil pengukuran tanda-tanda vital tidak tercata dalam rekam medis



Riwayat pemeriksaan rekam medis terkait anamnesa awal, hasil pengukuran tinggi badan dan berat bada, hasil pengukuran tanda-tanda vital yang tercatat dalam rekam medis salah Kesalahan dalam pemeriksaan selanjutnya



10  



Dokter tidak membaca hasil anamnesa awal hasil pengukuran dan hasil pemeriksaan tanda-tanda vital pasien yang sudah diisi dalam rekam medis pada kolom S(S=Subyektif)



Salah menentukan terapi Salah menentukan dosis obat



11



Dokter tidak melakukan anamnesa lanjutan terkait dengan keluhan pasien



Rencana Terapi tidak tepat/salah



12



Dokter tidak menulis hasil pemeriksaan lanjutan dalam kolom S(S=Subyektif)



Hasil pemeriksaan tidak tercatat, akan mempengaruhi saat pasien datang kembali di waktu yang lain



13



Dokter Salah menulis hasil pemeriksaan lanjutan



Hasil pemeriksaan tidak tercatat, akan mempengaruhi saat pasien datang kembali di waktu yang lain



 



Rencana Terapi tidak tepat/salah



Dokter Salah melakukan pemeriksaan lanjutan Dokter tidak melakukan pemeriksaan fisik terhadap pasien Dokter Salah melakukan pemeriksaan fisik



Rencana Terapi tidak tepat/salah



17



Dokter tidak menulis hasil pemeriksaan fisik dalam kolom O (O=Obyektif)



Hasil pemeriksaan Fisik dalam rekam medis salah



18



Dokter tidak mengidentifikasi kesehatan/diagnose pasien



Riwayat Medis Pasien tidak tercatat lengkap



19



Dokter Salah melakukan diagnosa



Salah Rencana Terapi



20



Dokter tidak menulis diagnosa pada kolom A (A=Assesment)



Riwayat Medis Pasien tidak tercatat lengkap



21



Dokter salah menentukan rencana terapi



Pasien tidak sembuh atau cedera



22



Dokter tidak menulis rencana terapi pada kolom P



Riwayat pengobatan pasien tidak tercatat lengkap



23



Dokter Salah menulis rencana terapi pada rekam medis



Pasien tidak sembuh atau cedera



24



Dokter tidak menjelaskan masalah kesehatan yang dialami pasien



Pasien tidak paham masalah kesehatan yang dihadapi, tidak tahu apa yang seharusnya dilakukan untuk membantu proses penyembuhan penyakitnya



25



Dokter tidak menulis hasil penjelasan masalah kesehatan pasien dalam kolom P



Riwayat pengobatan pasien tidak tercatat lengkap



26



Dokter tidak memimta pasien menandatangani informed Consent



Pasien menuntut jika terjadi hal yang tidak diinginkan atau belum dijelaskan oleh dokter sebelumnya



27



Dokter Tidak mengobservasi Respon Pasien dan mengevaluasi tindakan yang dilakukan



Pasien cedera



  14 15 16



masalah



Rencana Terapi tidak tepat/salah Rencana Terapi tidak tepat/salah



28



Dokter Tidak membuat rujukan internal jika pasien memerlukan konsultasi ke unit lain



29



Dokter tidak menulis resep



30



Dokter salah menulis resep



Pasien tidak sembuh atau cedera



31



Perawat/bidan tidak melakukan pelayanan asuhan



Pasien tidak memahami penyakit yang dialami, hal-hal yang perlu dilakukan dan tidak dilakukan untuk membantu proses penyembuhan penyakit



32



Perawat atau bidan tidak menulis hasil pelayanan asuhan dalam rekam medis



Riwaya Asukan Keperawatn/Kebidanan tidak ada atau tidak tercatat lengkap



33



Perawat/ Bidan tidak mempersilahkan pasien mengambil obat di apotik



Pasien tidak mendapat obat



V.



Pasien tidak mendapat penanganan dari umit lain yang diperlukan Pasien tidak mendapat obat Pasien tidak sembuh atau cedera



Pasien tidak sembuh atau cedera



PERHITUNGAN RPN



 



1 2 3 4 5 6 7



8



9



10



11 12 13 14 15



MODUS KEGAGALAN Rekam Medis tidak diterima oleh perawat/bidan Perawat/bidan tidak mempersilakan pasien masuk Perawat/bidan tidak melakukan anamnesa awal Perawat/Bidan tidak melakukan pengukuran tinggi dan berat badan Hasil Pengukuran tinggi badan dan berat badansalah Perawat/Bidan bidan tidak melakukan pengukuran tinggi tanda-tanda vital Hasil Pengukuran tanda-tanda vital salah salah Perawat/Bidan tidak menulis lengkap hasil anamnesa awal, hasil pengukuran tinggi berat badaha, hasil pengukuran tandatanda vital pasien Perawat/Bidan salah menulis lengkap hasil anamnesa awal, hasil pengukuran tinggi berat badaha, hasil pengukuran tandatanda vital pasien Dokter tidak membaca hasil anamnesa awal hasil pengukuran dan hasil pemeriksaan tandatanda vital pasien yang sudah diisi dalam rekam medis pada kolom S(S=Subyektif) Dokter tidak melakukan anamnesa lanjutan terkait dengan keluhan pasien Dokter tidak menulis hasil pemeriksaan lanjutan dalam kolom S(S=Subyektif) Dokter Salah menulis hasil pemeriksaan lanjutan Dokter Salah melakukan pemeriksaan lanjutan Dokter tidak melakukan



OCCURANCE)



SEVERITY



5



1



1



1



1



1



3



3



1



4



1



4



1



4



4



4



DETECTABLE



1 1 1 1 1 1 1



RISK PRIORITY NUMBER (RPN = OxSxD) 5 1 1 9 4 4 4



64 4



1



4



4 1



1



2



2 1



1



2



4



4



1



4



1



4



2



3



1 3 1 1 1



2 48 4 4 6



16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33



VI.



pemeriksaan fisik terhadap pasien Dokter Salah melakukan pemeriksaan fisik Dokter tidak menulis hasil pemeriksaan fisik dalam kolom O (O=Obyektif) Dokter tidak mengidentifikasi masalah kesehatan/diagnose pasien Dokter Salah melakukan diagnosa Dokter tidak menulis diagnosa pada kolom A (A=Assesment) Dokter salah menentukan rencana terapi Dokter tidak menulis rencana terapi pada kolom P Dokter Salah menulis rencana terapi pada rekam medis Dokter tidak menjelaskan masalah kesehatan yang dialami pasien Dokter tidak menulis hasil penjelasan masalah kesehatan pasien dalam kolom P Dokter tidak memimta pasien menandatangani informed Consent Dokter Tidak mengobservasi Respon Pasien dan mengevaluasi tindakan yang dilakukan Dokter Tidak membuat rujukan internal jika pasien memerlukan konsultasi ke unit lain Dokter tidak menulis resep Dokter salah menulis resep Perawat/bidan tidak melakukan pelayanan asuhan Perawat atau bidan tidak menulis hasil pelayanan asuhan dalam rekam medis Perawata/ Bidan tidak mempersilahkan pasien mengambil obat di apotik



1



3



4



3



1



4



1



4



4



4



1



4



1



4



1



4



1



4



4



1



1



4



1



4



1



4



1



4



1



4



1



4



2



8



3



3



6



1



1



4



1 4 1 1 1 1 1 1 1 6 6 1 5



5 5 1



3 48 4 4 16 4 4 4 4 24 24 4 20



45 30 4



FAILURE MODE YANG AKAN DISELESAIKAN Berdasarkan nilai RPN diambil cut off point yaitu point 1 sampai dengan 10



NO 



1



2 3 4 5 6



MODUS KEGAGALAN Perawat/Bidan tidak menulis lengkap hasil anamnesa awal, hasil pengukuran tinggi berat badaha, hasil pengukuran tanda-tanda vital pasien Dokter tidak menulis hasil pemeriksaan lanjutan dalam kolom S(S=Subyektif) Dokter tidak menulis hasil pemeriksaan fisik dalam kolom O (O=Obyektif) Perawat/bidan tidak melakukan pelayanan asuhan Perawat atau bidan tidak menulis hasil pelayanan asuhan dalam rekam medis Dokter tidak menulis hasil



RPN



KUMULAT IF



64



64



% KUMULAT IF   15,38



48



112



48



160



45



205



30



235



24



259



26,92 38,46 49,28 56,49 62,26



         



7 8 9 10 11 12 13 14 15 16



17



18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29



30



31 32 33



penjelasan masalah kesehatan pasien dalam kolom P Dokter tidak memimta pasien menandatangani informed Consent Dokter Tidak membuat rujukan internal jika pasien memerlukan konsultasi ke unit lain Dokter tidak menulis diagnosa pada kolom A (A=Assesment) Perawat/Bidan tidak melakukan pengukuran tinggi dan berat badan Dokter salah menulis resep Dokter tidak melakukan pemeriksaan fisik terhadap pasien Rekam Medis tidak diterima oleh perawat/bidan Hasil Pengukuran tinggi dan berat badan salah Perawat/Bidan bidan tidak melakukan pengukuran tinggi tanda-tanda vital Hasil Pengukuran tanda-tanda vital salah Perawat/Bidan salah menulis lengkap hasil anamnesa awal, hasil pengukuran tinggi berat badaha, hasil pengukuran tanda-tanda vital pasien Dokter Salah menulis hasil pemeriksaan lanjutan Dokter Salah melakukan pemeriksaan lanjutan Dokter tidak mengidentifikasi masalah kesehatan/diagnose pasien Dokter Salah melakukan diagnosa Dokter salah menentukan rencana terapi Dokter tidak menulis rencana terapi pada kolom P Dokter Salah menulis rencana terapi pada rekam medis Dokter tidak menjelaskan masalah kesehatan yang dialami pasien Dokter Tidak mengobservasi Respon Pasien dan mengevaluasi tindakan yang dilakukan Dokter tidak menulis resep Perawata/ Bidan tidak mempersilahkan pasien mengambil obat di apotik Dokter Salah melakukan pemeriksaan fisik Dokter tidak membaca hasil anamnesa awal hasil pengukuran dan hasil pemeriksaan tanda-tanda vital pasien yang sudah diisi dalam rekam medis pada kolom S(S=Subyektif) Dokter tidak melakukan anamnesa lanjutan terkait dengan keluhan pasien Perawat/bidan tidak mempersilakan pasien masuk Perawat/bidan tidak melakukan anamnesa awal



24



283



20



303



16



319



9



328



8



336



6



342



5



347



4



351



4



355



4



359



4



363



68,03 72,84 76,68 78,85 80,77 82,21 83,41 84,38 85,34 86,30



      CUTTOF POINT            



  87,26



4



367



4



371



4



375



4



379



4



383



4



387



4



391



4



395



4



399



4



403



4



407



3



410



2



412



88,22 89,18 90,14 91,11 92,07 93,03 93,99 94,95 95,91 96,88 97,84 98,56



                       



  99,04



2



414



1



415



1



416



99,52 99,76 100,00



     



VII. NO



RENCANA TINDAK LANJUT UNTUK MENGATASI FAILURE MODE MODUS KEGAGALAN YANG HARUS DIATASI



INDIKATOR KEBERHASILAN



TARGET WAKTU PERBAIKAN



PJ



hasil anamnesa awal, hasil pengukuran tinggi berat badaha, hasil pengukuran tanda-tanda vital pasien tercatat lengkap dalam rekam medis



JANUARI-JUNI 2022



PJ RUANG PEMERIKS AAN UMUM



48



Dokter Segera Menulis Hasil Pemeriksaan lanjutan setelah pemeriksaaan dalam kolom O (Subyektif)



hasil pemeriksaan lanjutan dalam kolom S(S=Subyektif) tercatat dalam rekam medis



JANUARI-JUNI 2022



PJ RUANG PEMERIKS AAN UMUM



48



Dokter Segera Menulis Hasil Pemeriksaan Fisik setelah pemeriksaaan dalam kolom O (Obyekstif))



hasil pemeriksaanFisik dalam kolom O (Obyekstif) tercatat dalam rekam medis



JANUARI-JUNI 2022



PJ RUANG PEMERIKS AAN UMUM



Pelayanan asuhan kebidanan/keperawatan dilakukan pada pasien



JANUARI-JUNI 2022



PJ RUANG PEMERIKS AAN UMUM



hasil pelayanan asuhan tercatat dalam rekam medis



JANUARI-JUNI 2022



RPN SEBELUMNYA



REKOMENDASI



Perawat segera menulis hasil anamnesa awal setelah melakukan anamnesa awal dalam kolom S (S=Subyektif)



1



Perawat/Bidan tidak menulis lengkap hasil anamnesa awal, hasil pengukuran tinggi berat badaha, hasil pengukuran tanda-tanda vital pasien



2



Dokter tidak menulis hasil pemeriksaan lanjutan dalam kolom (O=Obyektif)



3



Dokter tidak menulis hasil pemeriksaan fisik dalam kolom O (O=Obyektif)



64



Perawat segera menulis hasil pengukuran tinggi dan berat badan setelah pengukuran tandatanda vital dalam kolom O (O=Subyektif) Perawat segera menulis hasil pengukurantandatanda vital setelah pengukuran dalam kolom O (O=Subyektif)



Mengingatkan perawat melakukan pelayanan asuhan sesuai SOP 4



5



Perawat/bidan tidak melakukan pelayanan asuhan



Perawat atau bidan tidak menulis hasil pelayanan asuhan dalam rekam medis



45



Meminta dokter mengarahkan pasien menuju ke meja perawat untuk dilakukan pelayanan asuhan keperawatan



30



Mengingatkan perawat menulis hasil pelayanan asuhan setelah pelayanan asuhan diberikan



PJ RUANG PEMERIKS AAN UMUM



6



Dokter tidak menulis hasil penjelasan masalah kesehatan pasien dalam kolom P



24



Dokter menulis hasil penjelasana masalah kesehatan dalam form edukasi pasien



Hasil penjelasan masalah kesehatan pasien tercatat dalam rekam medis



JANUARI-JUNI 2022



PJ RUANG PEMERIKS AAN UMUM



7



Dokter tidak memimta pasien menandatangani informed Consent



24



Mengingatkan dokter untuk segera meminta pasien menandatangani



Informed Consent tercatat lengkap



JANUARI-JUNI 2022



PJ RUANG PEMERIKS AAN UMUM



8



Dokter Tidak membuat rujukan internal jika pasien memerlukan konsultasi ke unit lain



20



Rujukan internal dibuat bagi pasien yang memerlukan penanganan/konsultasi di unit lain



JANUARI-JUNI 2022



PJ RUANG PEMERIKS AAN UMUM



9



Dokter tidak menulis diagnosa pada kolom A (A=Assesment)



16



Hasil Diagnosa tercatat dalam rekam medis



JANUARI-JUNI 2022



PJ RUANG PEMERIKS AAN UMUM



10



Perawat/Bidan tidak melakukan pengukuran tinggi dan berat badan



9



Pengukuran tinggi badan dan berat badan tercatat dalam rekam medis



JANUARI-JUNI 2022



PJ RUANG PEMERIKS AAN UMUM



Mengingatkan dokter untuk membuat rujukan internal bagi pasien yang memerlukan konsultasi ke unit lain Dokter segera menulis diagnosa dalam kolom A(A=Assesmenta) setelah menentukan doagnosa Mengingatkan perawat/bidan melakukan pengukuran tinggi badan dan berat badana



VIII. PROSEDUR YANG BARU SEBAGAI HASIL DARI ANALISIS FMEA: 1. Perawat/bidan pelayanan klinis menerima rekam medis mpersilahkan masuk 2. Perawat/bidan memanggil pasien da mempersilahkan masuk 3.



Perawat/bidan menganamnesa awal pasien



4. Perawat/bidan mencatat hasil anamnesa awal dalam kolom S(S=Subyektif) 5. Perawat/ bidan melakukan pengukuran tinggi badan dan berat badan 6. Perawat/ bidan mencatat hasil pengukuran tinggi badan dan berat badan dalam kolom O(O=Obyektif) 7. Perawat/ bidan mengukur tanda-tanda vital 8. Perawat/ bidan mencatat hasil pengukuran tanda-tanda vital dalam kolom O (O=Obyektif) 9. Perawat/bidan mempersilahkan pasien duduk di depan meja dokter 10. Dokter membaca hasil anamnesa awal hasil pengukuran dan hasil pemeriksaan tandatanda vital pasien yang sudah diisi dalam rekam medis pada kolom S(S=Subyektif) dan O (O =Obyektif) 11. Dokter melakukan anamnesa lanjutan 12. Dokter melakukan pencatatan hasil anamnesa lanjutan dalam kolom S(Subyektif) 13. Dokter melakukan pemeriksaan fisik terhadap pasien 14. Dokter menulis hasil pemeriksaan fisik dalam rekam medis pada kolom O (Obyektif) 15. Dokter mengidentifikasi masalah kesehatan/diagnosa pasien 16. Dokter menulis Diagnosa dalam kolom A (Assesment) 17. Dokter menuliskan rencana terapi dalam rekam medis di kolom P (P=Planning) 18. Dokter menjelaskan kepada pasien mengenai masalah kesehatan yang sedang dialami pasien. 19. Dokter menulis hasil penjelasan yang diberikan kepada pasien dalam Kolom P(Planning) 20. Dokter meminta pasien menandatangani informed consent jika ada tindakan 21. Dokter mengobservasi respon pasien dan mengevaluasi tindakan yang dilakukan 22. Dokter membuatkan rujukan internal ke poli lain jika memerlukan konsultasi dari unit lain 23. Dokter menuliskan resep dan meminta pasien menuju meja perawat untuk dilakukan pelayanan asuhan 24. Perawat/bidan melakukan asuhan keperawatan/kebidanan sesuai kasus pada pasien dan ditulis dalam form asuhan keperawatan/kebidanan 25. Perawat/bidan memberikan resep dokter dan mempersilahkan pasien mengambil obat di Apotik Puskesmas