Laporan Unit Rekam Medis November [PDF]

Citation preview

BAB I PENDAHULUAN A. LATAR BELAKANG Rumah sakit merupakan bagian penting dari sistem kesehatan. Rumah sakit menyediakan pelayanan kuratif komplek, pelayanan gawat darurat, pusat alih pengetahuan dan teknologi dan berfungsi sebagai pusat rujukan. Rumah sakit harus senantiasa meningkatkan mutu pelayanan sesuai dengan harapan pelanggan untuk meningkatkan kepuasan pemakai jasa. Termasuk rekam medis di dalamnya, yang data nya termasuk ikut dalam meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit. Rekam medis dinilai sebagai mutu pelayanan rumah sakit berdasarkan laporan statistik yaitu indikator rumah sakit seperti BOR, LOS, TOI, BTO, GDR dan NDR juga laporan analisa kelengkapan pengisian rekam medis. Laporan bulanan ini dibuat sebagai bahan evaluasi dan monitoring keakuratan laporan dan juga kinerja unit rekam medis RSUD Jagakarsa agar dapat meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit. B. RUANG LINGKUP Ruang lingkup unit rekam medis RSUD Jagakarsa, meliputi : 1. Rekam medis 2. UGD 3. Rawat jalan dan Rawat Inap 4. Mutu C. LAPORAN



1



BAB II HASIL DAN PEMBAHASAN 1. LAPORAN RAWAT INAP BULAN NOVEMBER TAHUN 2020 GRAFIK BARBER JHONSON



Berdasarkan grafik barber jhonson di atas dapat dilihat bahwa Indikator pelayanan rawat inap bulan NOVEMBER belum masuk dalam daerah efisien. Artinya masih perlu perbaikan dalam pelayanan rawat inap agar poin-poin indikator dapat masuk dalam daerah efisien. seperti jumlah tempat tidur semuanya terisi dengan merata, jarak pemakaian tempat tidur juga disesuaikan dengan standar, lama rawat pasien juga disesuaikan dengan standar dan pemakaian tempat tidur digunakan sesuai standar.



Adapun standar Indikator rawat inap yaitu : BOR : Nilai indikator BOR yang ideal adalah antara 60-85% (DepKes RI, 2005), sedangkan menurut Barber Johnson nilai BOR yang ideal adalah 75-85%, LOS : Secara umum nilai LOS yang ideal adalah antara 6-9 hari (DepKes, 2005). Sedangkan menurut Baber Johnson adalah 3-12 hari. TOI : Idealnya tempat tidur kosong tidak terisi pada kisaran 1-3 hari. BTO : Idealnya dalam satu tahun, satu tempat tidur rata-rata dipakai 40-50 kali. Sedangkan menurut Barber Johnson angka ideal untuk nilai BTO adalah lebih dari 30 kali



2



1.1 INDIKATOR RAWAT INAP PER RUANG PERAWATAN BULAN NOVEMBER TAHUN 2020 Tabel 1.1 indikator pelayanan Rawat Inap Per Ruang Perawatan Bulan NOVEMBER Tahun 2020 No



Variabel



UMUM



NIFAS



PERINA



HCU



1



BOR



49,12



67,08



42,5



13,33



2



LOS



3,58



2,51



1,93



3



3



TOI



3,26



1



1,19



13



4



BTO



4,68



10,13



14,5



2



Berdasarkan Tabel 1.1 Indikator di atas dapat dilihat bahwa indikator BOR rawat inap umum sebanyak 49,12%, Nifas sebanyak 67,08 %, Perina sebanyak 42,5 % dan HCU sebanyak 13,33 %, LOS Rawat Inap Umum sebanyak 3,58, Nifas sebanyak 2,51, Perina sebanyak 1,93, dan HCU sebanyak 3, TOI Rawat Inap umum sebanyak 3,26, Nifas sebanyak 1, Perina sebanyak 1,19, HCU sebanyak 13,00, BTO rawat Inap Umum sebanyak 4,68, Nifas sebanyak 10,13, Perina sebanyak 14,5, HCU sebanyak 2,00. 1.2 JUMLAH KUNJUNGAN PASIEN RAWAT INAP BULAN NOVEMBER TAHUN 2020 Tabel 1.2 Jumlah kunjungan pasien rawat inap bulan NOVEMBER Tahun 2020 No 1 2



Variabel KEBIDANAN BEDAH



81



3



ANAK



7



4



DALAM



19



5



PERINA



58



6



BEDAH MULUT



38



7



THT



2



8



MATA



0



TOTAL



JML 24



230



Berdasarkan Tabel 1.2 Kunjungan rawat inap di atas dapat dilihat bahwa jumlah kunjungan pasien rawat inap tertinggi pada Kunjungan pasien kebidanan yaitu sebanyak 81 Pasien, sedangkan Kunjungan terendah pada kunjungan THT sebanyak 2 Pasien



3



1.3 JENIS PEMBAYARAN PASIEN RAWAT INAP BULAN NOVEMBER TAHUN 2020 Tabel 3 Jenis pembayaran pasien rawat inap bulan NOVEMBER Tahun 2020 No



Variabel



1 2



UMUM BPJS



JML 13 217



Berdasarkan Tabel 1.3 Jenis pembayaran rawat inap di atas dapat dilihat bahwa Jenis pembayaran terbanyak pada jenis pembayaran BPJS yaitu sebanyak 217 Pasien, sedangkan Jenis pembayaran terendah pada jenis pembayaran Umum sebanyak 13 Pasien 1.4 JENIS KUNJUNGAN PASIEN RAWAT INAP BULAN NOVEMBER TAHUN 2020 Tabel 1.4 Jenis kunjungan pasien rawat inap bulan NOVEMBER Tahun 2020 No 1 2



Variabel BARU LAMA



JML 146 84



Berdasarkan Tabel 1.4 Jenis kunjungan rawat inap di atas dapat dilihat bahwa Jenis kunjungan terbanyak pada jenis kunjungan pasien baru yaitu sebanyak 146 Pasien, sedangkan Jenis kunjungan terendah pada kunjungan jenis Kunjungan pasien lama sebanyak 84 Pasien 1.5 10 BESAR PENYAKIT RAWAT INAP BULAN NOVEMBER TAHUN 2020 Tabel 1.5 10 Besar Penyakit Rawat Inap Bulan NOVEMBER Tahun 2020 NO



KODE



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10



K01.1 O41.0 D21.9 A09 D64.9 A91 K46.9 N47.1 E14 C50



DIAGNOSA IMPAKSI GIGI OLIGOHYDRAMNION STT GEA ANEMIA DHF HERNIA PHIMOSIS DM TUMOR MAMAE



TOTAL 40 13 6 6 5 4 3 2 2 1



Berdasarkan Tabel 1.5 Besar penyakit rawat inap di atas dapat dilihat bahwa penyakit terbanyak yaitu pada penyakit Impaksi gigi sebanyak 40 Kasus, sedangkan penyakit terendah pada penyakit Tumor Mamae yaitu sebanyak 2 Kasus



1.6 KLASIFIKASI KUNJUNGAN PASIEN RAWAT INAP TAHUN 2020 4



Berdasarkan grafik klasifikasi kunjungan pasien rawat inap dari bulan januari sampai November tahun 2020 dimana kasus terbanyak yaitu pada kasus kebidanan sebanyak 1017, dan yang paling sedikit yaitu pada kasus paru sebanyak 2 kasus.



1.7 JUMLAH KASUS PELAYANAN PASIEN COVID-19 BERDASARKAN KLASIFIKASI BULAN NOVEMBER TAHUN 2020



Berdasarkan grafik jumlah kasus pelayanan pasien covid-19 berdasarkan klasifikasi terbanyak yaitu pada kasus suspect sebanyak 62 Paisen, dimana kontak erat sebanyak 16 pasien, Konfirmasi sebanyak 10 pasien, dan probable sebanyak 3 Pasien.



1.8 JUMLAH KASUS PELAYANAN PASIEN COVID-19 BERDASARKAN KLASIFIKASI BULAN NOVEMBER TAHUN 2020



Berdasarkan grafik jumlah kasus pelayanan pasien covid-19 berdasarkan status keluar di IGD pada bulan November dari 78 pasien, dimana isolasi mandiri sebanyak 51 pasien, yang di rujuk sebanyak 18 pasien, yang APS sebanyak 7 dan yang meninggal sebanyak 2 pasien



5



Berdasarkan grafik jumlah kasus pelayanan pasien covid-19 berdasarkan status keluar di Rawat Inap pada bulan November dari 13 pasien dimana yang sembuh sebanyak 10 pasien, yang di rujuk sebanyak 2 pasien, dan yang masih di rawat sebanyak 1 Pasien



1.9 H HASIL PEMERIKSAAN PCR PASIEN COVID YANG POSITIF BULAN OKTOBER DAN NOVEMBER TAHUN 2020



Berdasarkan grafik Hasil pemeriksaan PCR Pasien covid yang positif di samping dpat di lihat bahwa jumlah kasus positif meningkat kembali pada bulan November sebanyak 29 kasus. Berdasarkan data di atas dapat di simpulkan bahwa masyarakat sudah jarang mematuhi protokol kesehatan sehingga kasus positif semakin meningkat, maka untuk menurunkan kasus positif kita semua harus lebih berhati hati dengan cara mematuhi protokol kesehatan dengan sebaik mungkin.



2. REKAPITULASI ANALISA BRM PASIEN PULANG RAWAT INAP NOVEMBER 2020 Berkas Rekam medis yang di analisis bulan November Tahun 2020 sebanyak 186 BRM. Dari 186 berkas terdapat sebanyak 30 lembar formulir yang dianalisis, diantaranya : - Analisa identifikasi pasien - Analisa laporan formulir yang penting - Analisa autentifikasi PPA - Ketepatan pengembalian BRM pasien pulang rawat inap 1X24 JAM - Ketepatan pengembalian BRM setelah dilengkapi 2X24 jam 2.1 Kelengkapan Identifikasi Pasien Bulan November Tahun 2020 Tabel 2.1 Kelengkapan Identifikasi Pasien Bulan November Tahun 2020 TERISI NO



KOMPONEN ANALISA



LENGKAP JML BRM



PRESENTASE



TIDAK LENGKAP JML BRM



PRESENTASE 6



1



NAMA



135



73%



51



27%



2



NO RM



135



73%



51



27%



3



TTL



135



73%



51



27%



Berdasarkan tabel 1. diatas, dapat disimpulkan bahwa dari 186 berkas rekam medis pasien pulang yang dianalisa didapatkan jumlah kelengkapan identifikasi pasien yang meliputi nama, no rekam medis dan tanggal lahir bulan november sebanyak 135 berkas rekam medis dengan presentase 73% dan ketidaklengkapan identifikasi pasien sebanyak 51 berkas rekam medis dengan presentase 27 %.



2.2 Kelengkapan Laporan Formulir Yang Penting Bulan November Tahun 2020



Tabel 2.2 Kelengkapan Laporan Formulir Yang Penting Bulan November Tahun 202 KELENGKAPAN LAPORAN FORM YANG PENTING Persetujuan Umum (MR AD 2) Informasi dan Edukasi (MR AD 3) Resume Medis Rawat jalan (MR RJ 4) Assesmen Rawat Jalan (MR RJ 6) Assesmen Medis (MR RJ 7) Triage (MR IGD 9) Assesmen Keperawatan IGD (MR 10) Assesmen Medis Gawat Darurat (MR 11) Assesmen Keperawatan Rawat Inap (MR 14.1) Assesmen Kebidanan (MR 14.2) Assesmen Neonatus (MR 14.3) Assesmen Anastesi (MR 14.4) Laporan Operasi, Surgical Safety Cheklist, Assesmen Pra bedah, Penandaan Lokasi Operasi, dan Perioperatif Care Plan ( MR 14.5) Assesmen Medis Rawat Inap (MR 15) Assesmen Manager Pelayanan MR 16) Plan Of Care (MR 17) Asuhan Gizi (MR 18) CPPT (MR 19) Penilaian Resiko Jatuh (MR 21) Pengkajian Nyeri (MR 22) Farmasi (MR 24) Discharge Planning (MR 25) Resume Keluar (MR 27) Transfer Pasien Internal ( MR EX 34) Informed Consent (MR EX 35) Form APS (MR EX 36) Assesmen Ulang Tahap Terminal (MR EX 42) Catatan Monitoring Transfusi (MR EX 43) Surat Rujukan (MR EX 44) Surat Persetujuan Pulang (MR EX 45)



LENGKAP PRESENTASE



TIDAK PRESENTASE LENGKAP 9 4,84% 164 88,17% 33 35,48% 4 4,49% 46 50,00% 0 0,00% 0 0,00% 1 5,00%



TOTAL



177 22 60 85 46 19 20 19



95,16% 11,83% 64,52% 95,51% 50,00% 100,00% 100,00% 95,00%



186 186 93 89 92 19 20 20



62



89,86%



7



10,14%



69



51 69 73



100,00% 88,46% 100,00%



0 9 0



0,00% 11,54% 0,00%



51 78 73



82



100,00%



0



0,00%



82



64 150 70 81 14 95 111 73 160 81 57 97 12



34,59% 80,65% 40,94% 90,00% 7,78% 90,48% 100,00% 57,48% 86,02% 43,55% 32,57% 80,17% 100,00%



121 36 101 9 166 10 0 54 26 105 118 24 0



65,41% 19,35% 59,06% 10,00% 92,22% 9,52% 0,00% 42,52% 13,98% 56,45% 67,43% 19,83% 0,00%



185 186 171 90 180 105 111 127 186 186 175 121 12



1



0,00%



0



0,00%



1



1 3 186



50,00% 100,00% 100,00%



1 0 0



50,00% 0,00% 0,00%



2 3 186



Berdasarkan tabel diatas, formulir urutan pertama yang tidak lengkap yaitu karena verifikasi DPJP atau tanda tangan DPJP adalah formulir catatan perkembangan pasien 7



terintegrasi (CPPT) yaitu sebanyak 166 berkas (92,22%) dari 186 berkas pasien pulang ranap yang telah dianalisa. Formulir rawat inap di urutan kedua yang paling banyak tidak lengkap adalah formulir Informasi dan Edukasi karena tanda tangan PPA ( DPJP/ Dokter Umum, Perawat, Bidan, Gizi dan Farmasi) sebanyak 164 berkas (88,17%) dari 168 berkas pasien pulang ranap yang telah dianalisa. 2.3 Autentifikasi PPA Bulan November 2020 Tabel 2.3 Autentifikasi PPA Bulan NOVEMBER 2020



KOMPONEN YANG DIANALISA



ADA



DU



TIDAK ADA



TOTAL



19



167



186



DPJP



39



147



186



PERAWAT



66



9



75



BIDAN



110



2



112



GIZI



87



0



87



FARMASI



109



4



113



TANGGAL& JAM



68



118



186



Berdasarkan tabel diatas, urutan pertama PPA yang tidak ada autentifikasi atau tanda tangan adalah DU yaitu sebanyak 167 berkas dari 186 berkas rawat inap yang telah dianalisa. Urutan kedua PPA yang tidak ada autentifikasi atau tanda tangan adalah DPJP sebanyak 167 berkas dari 186 berkas rawat inap yang telah dianalisa. Sedangkan untuk berkas yang saat dianalisa tidak tercantum tanggal/ jam sebanyak 118 berkas dari 186 berkas rawat inap. Berikut tabel Klasifikasi berkas rekam medis yang belum di autentifikasi berdasarkan nama DPJP : Tabel 2.3.1 Klasifikasi berkas rekam medis yang belum di autentifikasi berdasarkan nama DPJP NAMA DPJP



TOTAL BRM



DR DIMAS, SP OG



37



DR DIARUM, SP A



30



DR AGNES, SP A



28



DR TIWI, SP OG



20



DR WIWIEK, SPA



9



DR AZWIN, SP B



9 8



DR GRECIA, SP PD



7



DR FATIMA, SP A



5



DR BELINDA, SP THT



1



DR GUSFIATRA, SP S



1



DRG ADRIA, SP BM



0



DRG AHMED, SP BM



0



Berdasarkan tabel diatas, DPJP terbanyak dari formulir yang belum di autentifikasi/ di tanda-tangani adalah Dr. Dimas SpOG sebanyak 37 brm. 2.4 KETEPATAN PENGEMBALIAN BRM 1X24 JAM BULAN NOVEMBER 2020 Tabel 2.4 Ketepatan pemgembalian Berkas Rekam Medis 1X 24 jam Bulan NOVEMBER 2020 DATA



JUMLAH BRM



BRM BALIK 1X24 JAM



186



BRM TIDAK BALIK 1X24 JAM



0



Berdasarkan tabel diatas, semua berkas rekam medis Kembali dalam 1x24 jam dengan presentase 100 %. 2.5 KETEPATAN PENGEMBALIAN BRM 2X24 JAM SETELAH DILENGKAPI BULAN NOVEMBER TAHUN 2020 Tabel 2.5 Ketepatan pengembalian BRM 2X24 Jam setelah dilengkapi bulan NOVEMBER 2020 DATA BRM LENGKAP 2x24 jam BRM TDK LENGKAP 2x24 jam



JUMLAH 141 45



Berdasarkan tabel diatas, dari 186 berkas rawat inap yang dikembalikan ke PPA ada sebanyak 141 yang kembali dengan lengkap. 3. LAPORAN KLAIM BPJS RAJAL DAN RANAP BULAN NOVEMBER TAHUN 2020 UNIT



TARIF INA CBG'S



TARIF RS



SELISIH



RAWAT INAP



Rp349.768.500



Rp 612.061.225



Rp (262.292.725)



RAWAT JALAN



Rp773.348.100



Rp634.583.978



Rp



138.764.122



Berdasarkan tabel di atas dapat di lihat bahwa unit rawat inap mengalami kerugian sebesar Rp. 262.292.725 sedangkan untuk rawat jalan mengalami keuntungan sebesar Rp. 138.764.122. 4. LAPORAN MUTU REKAM MEDIS BULAN NOVEMBER TAHUN 2020



9



Laporan mutu rekam medis terdiri dari tiga yaitu mutu resume medis, mutu informed consent dan mutu berkas rekam medis rawat jalan. Mutu rekam medis didapatkan dengan metode pengambilan berkas rekam medis acak dengan rata-rata pengambilan berkas rawat inap sebanyak 3 berkas dan rawat jalan sebanyak 5 berkas. Berikut tabel capaian mutu rekam medis : Tabel 3.1 Laporan Mutu Rekam Medis Bulan NOVEMBER tahun 2020 MUTU UNIT REKAM MEDIS



TARGET PENCAPAIAN



Resume medik terisi lengkap 2x24 jam setelah pasien pulang



100%



43,55%



Kelengkapan pengisian rekam medik 1x24 jam setelah selesai pelayanan Kelengkapan informed consent setelah mendapatkan informasi yang jelas



100%



100%



100%



80,17%



ANALISA Plan : Meningkatkan komunikasi dan sosialisasi mengenai pentingnya kelengkapan pengisian resume medik kepada DPJP agar segera di lengkapi Do : Melakukan analisa kuantitatif terhadap pengisian formulir resume medik Study : Mengkaji kelengkapan pengisian resume medik Action : Melakukan evaluasi pencapaian pada bulan berikutnya dengan meningkatkan komunikasi dengan Penanggung jawab unit agar saling mengingatkan dalam pengisian formulir resume medik dan formulir lainnya. -



Plan : Meningkatkan komunikasi dan sosialisasi mengenai pengisian lembar informed consent kepada petugas rawat inap Do : Melakukan analisa kuantitatif terhadap pengisian lembar informed concent pada pasien yang akan dilakukan tindakan medis oleh petugas rawat inap Study : Mengkaji kelengkapan pengisian informed consent oleh petugas rawat inap kepada pasien yang akan dilakukan tindakan medis Action : Melakukan evaluasi pencapaian pada bulan berikutnya dengan meningkatkan komunikasi dengan penanggung jawab unit terkait jika ditemukan masalah dalam pengian lembar informed consent



4. PERMASALAHAN DAN SOLUSI TAHUN 2020 PERMASALAHAN Resume pasien pulang belum diisi saat diambil petugas 1x 24 jam



SOLUSI



Tindak Lanjut



Sebelum pasien pulang, BRM Masih Belum selesai segera dilengkapi PPA. 10



Berkas Rekam Medis belum memiliki Agar segera di TL oleh bagian Sudah Selesai di TL oleh Stiker Warna pada Angka akhir Pengadaan bagian pengadaan Mesin Barcode pada unit Rekam Medis rusak



Agar segera di TL oleh bagian Sudah di perbaiki oleh IT IT



Tracer Rekam Medis belum ada



Agar segera di TL oleh bagian Sudah di TL oleh bagian Pengadaan Pengadaan



Sistem buat print lembaran tracer belum ada



Agar segera di TL oleh bagian Belum di TL IT



Tikus pada ruang rekam Medis



Sudah di TL tetapi tikusnya belum tertangkap



Rak penyimpanan penuh



Agar segera di TL oleh bagian Sudah di TL oleh bagian Pengadaan Pengadaan yaitu diberikan RAK Terbuka



Ruang penyimpanan Rekam Medis lantainya mulai turun



Ruang rekam medis di pindahkan ke Lantai 1



Belum Terlaksana, karena ruang penyimpanan sementara di bangun di samping Gizi Jakarta, 06 Desember 2020 Penanggung Jawab Unit RekamMedis



Yuni Rustifani



11